Introduction à la psychosomatique

INTRODUCTION

"La maladie est encore une norme de vie, mais c'est une norme inférieure en ce sens qu'elle ne tolère aucun écart des conditions dans lesquelles elle vaut, incapable qu'elle est de se changer en une autre norme." Canguilhem

La médecine occidentale a attaché plus d'importance à la "maladie-du-médecin" qu'à sa dimension humaine et subjective. La psychosomatique tente de réintroduire la dimension psychologique dans l’approche des maladies somatiques et de restituer le statut de sujet au malade. La psychosomatique ouvre sur le vécu de la maladie, sur les facteurs psychologiques qui l'influencent et sur la relation entre malade et médecin. Son développement est fortement influencé par les différents paradigmes psychologiques et les rapports corps-esprit de la maladie mentale.

On devra toujours se poser la question de savoir si le niveau d'intervention est la maladie, le malade ou le sujet.

DEFINITIONS

LA PSYCHOSOMATIQUE

Pour Grinker, la psychosomatique est une approche englobant la totalité des processus de transaction entre les systèmes somatique, psychique, social et culturel. Pour d'autres, l'affection somatique est en partie ou en totalité déterminée par des phénomènes psychiques (prudence face aux théories psychogénétiques devant les progrès de la génétique).

La psychosomatique correspond à l'application de théories psychologiques à des réalités somatiques définies par les sciences médicales. Ainsi, on peut la définir comme l'étude théorique et clinique, des composantes psychiques influençant toutes les maladies considérées jusqu'alors comme organiques.

Distinction psychopathologique entre :

      maladies construites à partir de signes précis dont on peut fournir une étiopathogénie. Ces noms de maladies peuvent devenir des noms de structures.

      malades : individus victimes d'un état somatique ou psychique dont l'existence et la subjectivité sont modifiées par cette expérience.

      sujets psychologiques : dont l'expérience subjective ne se réduit pas à la maladie qu'ils ont (or le malade est souvent confondu avec la maladie : être schizophrène).

LA MALADIE PSYCHOSOMATIQUE

INTRODUCTION

Le domaine psychopathologique est à l'intersection de deux conceptions d'un même trouble :

      syndromique (taxinomique) : un trouble se définit par un ensemble de signes, les étiologies pouvant être multiples et ne prenant pas en compte les conceptions psychopathologiques.

      psychopathologique (typologique) : un trouble suppose une étiologie et une pathogénie spécifiques. Notions de maladie mais aussi de structure à partir d'une théorie (modèles).

CLASSIFICATION DES MALADIES

      les maladies somatiques : qui peuvent avoir des répercussions psychologiques. Ex : démences.

      les troubles psychiques : dont ceux qui touchent le corps (hystérie, hypocondrie…) pour lesquels on évoque une psychogenèse partielle ou totale, et ceux qui ne concernent que le psychisme.

      les maladies psychosomatiques : "maladies physiques dans le déterminisme ou l'évolution desquelles on peut reconnaître le rôle prévalent des facteurs psychiques ou conflictuels." (Kreisler, 1981). Conditions : type de maladie, postulat de causalité, processus particuliers. Ex : asthme, dermatoses…

LES TROUBLES PSYCHOSOMATIQUES

Les troubles ou "syndromes" psychosomatiques sont des manifestations pathologiques somatiques sensibles aux phénomènes psychiques qui ne peuvent recevoir le statut de maladie (striction laryngée, tachycardie…)

EXCLUSIONS DE KREISLER

Accréditent l'existence de processus psychologiques dans la pathologie organique. Maladies qui mettent en jeu le corps mais qui ne sont pas psychosomatiques :

v      conséquences psychiques des maladies somatiques.

v      conséquence directe des comportements anormaux (pathomimie, auto-agression directe).

v      expression physique de phénomènes mentaux (conversion).

v      troubles mentaux directement provoqués par une agression du système nerveux central.

v      faux problèmes (offre symptomatique).

DEFINITION DU DSM-IV

Dans la catégorie : "Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique" se trouve la rubrique "Facteurs psychologiques influençant une affection médicale". Critères diagnostiques (¹ des troubles somatoformes) qui ne s'intéressent pas aux répercussions psychologiques des troubles somatiques :

      existence d’une affection médicale générale (axe III).

      Présence de facteurs psychologiques qui influencent défavorablement l’affection médicale générale. Cette influence peut se faire de quatre manières :

v      Existence d’une "étroite relation chronologique" entre les facteurs psychologiques et l'apparition, l'exacerbation ou la guérison de l'affection.

v      Interférence entre les facteurs psychologiques et le traitement de l’affection.

v      Facteurs psychologiques constituant un risque supplémentaire pour la santé de la personne.

v      Réponses physiologiques au stress provoquent ou aggravent les symptômes de l'affection.

Définition des maladies non psychosomatiques concernant le corps

La somatisation

      Première utilisation (psychopathologique) = conversion. La somatisation est un mécanisme de défense contre l'angoisse qui se manifeste sous forme corporelle (psychiatres d'avant le DSM III).

      Deuxième utilisation (psychopathologique) = maladie psychosomatique. La somatisation est une conséquence d'un mode de fonctionnement psychique (¹ hystérie) caractérisé par la défaillance de l'imaginaire et l'incapacité à se projeter (Sami Ali et Mc Dougall).

      Troisième utilisation : ensemble de symptômes corporels, de plaintes somatiques multiples et réitérées persistant plusieurs années, sur lesquels l'attention des médecins a été attirée, et caractérisées par la disproportion même quand les symptômes sont en relation avec une affection médicale générale (DSM IV).

l’hyponcondrie

Névrose qui caractérise "le malade imaginaire". Les idées hypocondriaques sont " un système d’intuitions, convictions, croyances et jugements enracinés dans une conception et une expérience du corps malade". Critères psychopathologiques : certitude d'être malade, incapacité d'être rassuré, appropriation de la position médicale…

L’hystérie de conversion

Sémiologie multiple et changeante ou rebelle. Les organes symptomatiques sont principalement ceux de la vie de relation. Le trouble est caractérisé par l'absence d'atteinte organique (bien que le symptôme soit visible et gêne l'existence du patient), la réversibilité, la symptomatologie fonctionnelle et non lésionnelle. Elle est le reflet d'un conflit intrapsychique ou avec l'environnement (astasie-abasie, paresthésies, tremblements…).

les pathomimies et troubles factices

Troubles qui imitent la pathologie que le patient provoque volontairement pour bénéficier du rôle de malade. Les conséquences somatiques secondaires peuvent être graves. Ex : Lasthénie de Ferjol, syndrome de Münchhausen.

les conséquences psychiques des troubles somatiques

La maladie somatique (aspects biologiques, traitement, conséquences sociales…) peuvent entraîner des modifications de la représentation que le sujet se fait de lui-même (amoindrissement de soi, transformation de l'image du corps et figurations imaginaires de l'organe), des régressions avec dépendance, des modes de pensée magique, de déni. (Hors du contexte psychosomatique qui considère l'origine plus que les effets de la maladie).

Les malades psychosomatiques

Les critères de reconnaissance des maladies psychosomatiques posent plusieurs problèmes : certains troubles traversent les catégories, les maladies appartenant à la liste (ulcère par ex.) ne sont pas toutes psychosomatiques, l'intérêt su psychosomaticien est surtout centré sur la maladie.

Ainsi, pour certains auteurs, c'est le malade qui "fait" la maladie psychosomatique : certaines affections sont psychosomatique parce qu'elles apparaissent chez des patients au fonctionnement psychique particulier.

On ne reconnaît plus la maladie psychosomatique à partir de sa forme médicale mais on l'infère à partir de l'existence d'une maladie somatique chez des patients au profil psy particulier. La même maladie peut être somatique ou psychosomatique selon le patient.

LA médecine psychosomatique

Elle est une approche globale et pluridisciplinaire de la médecine générale qui vise à soigner l'homme dans sa totalité : somatique, psychologique et sociale. Elle vise à étudier dans leurs interrelations les aspects psychologiques et physiologiques de toutes les fonctions d'un organisme normal et anormal afin de lier thérapeutique classique et psychothérapie.

L’approche de Dejours

Pour Christophe Dejours (1984), courant de Pierre Marty, la psychosomatique est un mode de lecture de certains phénomènes somatiques qui induit une approche des patients, une technique psychothérapique et une théorie spécifiques. C'est donc l'investigation qui serait psychosomatique et qui cherche le pourquoi, le lien de causalité et les mécanismes qui vont du psychisme aux désordres somatiques.

Les divergences de conceptualisation de l'objet psychosomatique résident dans son extension à d'autres aspects comme :

v      l'accompagnement psychologique des maladies somatiques.

v      Les conséquences psychologiques des maladies somatiques.

v      Les problèmes posés par la psychosomatique peuvent être abordés par des disciplines différentes.

Historique

Origine du terme : (Heinroth 1818) désigne l'influence des passions sur les maladies. La création du terme n'a pas entraîné le développement d'une médecine novatrice.

CHRONOLOGIE

Précurseurs

1892 : Freud publie sur l’hystérie de conversion.

1923 : Groddeck publie le "Livre du Ca". La découverte du "but" de la maladie révèle presque toujours une sexualité refoulée qui s'exprime via une maladie organique.

1936 : Selye propose la notion de stress pour désigner l’état réactionnel d’un organisme soumis à l’action d’un excitant. Cet état est considéré comme un "syndrome d’adaptation" comprenant 3 phases : réaction d’alarme (syndrome de choc), première réactions de défense et phase de résistance (adaptation de l'organisme et accroissement des défenses contre l'agression).

Fondateurs

1941 : Alexander expose des schémas dynamiques spécifiques : un patient présentant un organe vulnérable et une constellation psychodynamique spécifique, développera la maladie correspondante s'il se trouve dans une situation extérieure mobilisant ses conflits primitifs et mettant en cause les défenses qu'il a élaborées contre eux.

1943 Dunbar forge un modèle qui tente de corréler profil de personnalité et modifications corporelles pathologiques. Idée de personnalité à haut risque.

1960 Marty formule la pensée opératoire, une théorie économique fondée sur la psychanalyse qui met l'accent sur le mode de fonctionnement spécifique du malade psychosomatique qui permettrait à la maladie d'apparaître.

1961 Delay publie "Introduction à la psychosomatique".

1972 Sifnéos forge le terme d'alexithymie.

1985 Fondation de la psychologie de la santé.

LE DEPASSEMENT DE LA PSYCHOSOMATIQUE

La psychologie de la santé

Officialisé en 1985 et basée sur le modèle biopsychosocial de la maladie, elle est étude des facteurs et des processus psychologiques jouant un rôle dans la survenue et l’évolution des maladies somatiques. Elle s’intéresse aux rapports entre déterminants physiques, sociaux et psychiques dans la pathogenèse multifactorielle des maladies. Elle affirme la nécessité d’une prise en charge interdisciplinaire ayant trois objectifs :

v      promotion de comportements de vie plus sains.

v      prévention et traitement des affections.

v      amélioration de la prise en charge des patients.

Les 3 domaines de la psychologie de la santé sont :

v      les comportements qui peuvent avoir des conséquences physiologiques influençant la santé (stress).

v      la façon de vivre, les habitudes qui peuvent avoir des effets nocifs sur la santé (tabac, pas d'exercice).

v      la façon de se comporter face à la maladie ayant une influence très importante sur la santé ultérieure.

La psycho-immunologie

Depuis les années 80, s'est développée la psycho-immunologie, étude des relations entre le système nerveux et le système immunitaire. Elle est basée sur l’idée que le système nerveux est capable de moduler les fonctions immunitaires de même que le système immunitaire informe le système nerveux de son fonctionnement. De nombreuses études ont été consacrées aux effets du stress sur les cellules intervenant dans le contrôle des phénomènes tumoraux (NK, lymphocytes cytotoxiques). D'autres études portent sur les modifications immunitaires au cours des troubles mentaux, dans les maladies dites psychosomatiques (asthme, diabète, polyarthrite…).

La psychologie médicale

En France : (Jeammet) englobe tout ce qui touche à la psyché dans la relation médicale : fonctionnement mental du malade, fonctionnement mental du médecin et des soignants, la représentation de la maladie.

Aux Etats-Unis : étude des conséquences psychologiques des maladies somatiques et de leurs traitements.

la neuropsychologie

Etude des rapports entre le fonctionnement cérébral et les phénomènes psychologiques, normaux ou pathologiques.

Principes directeurs actuels en psychosomatique

Les relations corps - psyché

Au sein de la médecine occidentale, deux courants s'affrontent :

v      Ecole de Cos (Hippocrate) : privilégie l'étude de l'homme dans sa totalité et possède une tendance dynamique et synthétique.

v      Ecole de Cnide : promeut une étude analytique, spécialisée, mécaniste.

Les rapports corps-psyché sont :

v      dualistes : théorie interactionniste : corps et esprit sont distincts mais ont des influences réciproques -théorie du parallélisme : pas d'influence réciproque mais activité en correspondance (Descartes, Platon Freud).

v      monistes : corps et psyché sont une même substance (Hume, Locke, nb psychosomaticiens).

Modèles théoriques de la maladie

Le modèle biomédical

Les facteurs psychologiques sont déterminés par les mécanismes biologiques

Leriche (1936) : "Si l'on veut définir la maladie, il faut la déshumaniser". "Dans la maladie, ce qu'il y a de moins important au fond, c'est l'homme".

Modèle classique caractérisé par un réductionnisme monocausal qui suppose que les symptômes sont les manifestations d"un trouble sous-jacent qui peut être décrit en termes d'entité morbide possédant une étiologie organique spécifique. Le modèle biomédical inclus la conception ontologique (la maladie a une existence autonome) et la maladie comme réaction à la perturbation de l'homéostasie (modèle hippocratique).

Sans récuser la notion de psychisme, le modèle bio-médical réduit les phénomènes psychologiques à :

v      être des effets de la maladie.

v      leurs manifestations physiques et biologiques (anxiété).

v      la conscience qui permet l'alliance thérapeutique (recueil des signes et observance).

Les théories originaires du stress et la médecine "comportementale" (les actes posés peuvent influencer l'étiologie ou l'évolution) peuvent être inclus à ce modèle qui s'ouvre alors sur une perspective d'interaction entre les troubles somatiques et certains phénomènes psychologiques mais ces derniers ne seront pas considérés comme ayant une influence sur l'étiologie.

Modèle psychosomatique

Les facteurs psychologiques sont déterminants dans l'apparition de la maladie

Héritier des conceptions traditionnelles (les passions de l'esprit ont une influence sur le corps et provoquent la maladie) les théories étiologiques psychosomatiques (non exclusives) avancent qu'un mode de réaction particulier de l'individu caractérisé par la faiblesse des phénomènes imaginaires et le recours à un mode de pensée concret, privilégiant les actes dans la résolution de conflit, favoriserait l'apparition de la maladie.

Mécanisme d'apparition de la maladie somatique : pour beaucoup, inverse de celui des névroses ou psychoses du fait de l'absence de processus défensifs, d'angoisse élaborée, de fixations et conflits mentalisés. D'où des symptômes dénués de sens inconscient et ininterprétables.

Critiques : psychogenèse non démontrée, théories sans rigueur méthodologique ni capacité prédictive (théorie des profils psy, des types de conflits, de la nature émotionnelle) accusées de trop généraliser et de faire prévaloir injustement l'influence des facteurs psychiques.

Modèle bio psycho social

Interaction entre les classes de facteurs - rôle différentiel des facteurs psychologiques

La psychologie de la santé est basée sur ce modèle proposé par Engel (1977) qui considère que l'apparition de la maladie est liée à l'intervention, variables selon les maladies, de :

v      facteurs biologiques

v      sociaux : facteurs de stress, soutien social…

v      psychologiques : type de personnalité, traits pathologiques, prédicteurs d'immunité…

La maladie ne serait pas monocausale mais le fruit d'un système de facteurs en interdépendance relié à la manière dont l'individu gère ses rapports avec la conflictualité externe (évènements) et interne.

Ce modèle encourage à la production de conceptions étiologiques de type équation dans laquelle chaque facteur a un poids différents en fonction de la présence effective ou non d'autres facteurs. Le même facteur peut avoir des effets dissemblables selon le contexte (Ø recherche sur les facteurs de risque). Ex : le déni peut gêner le recours au soin mais aussi prémunir contre les effets somatiques de l'anxiété. L'alexithymie primaire serait source de troubles somatiques, la secondaire, un coping effficace.

Conception de la maladie : les mécanismes de coping (liés au type de personnalité, d'éducation, de culture, de développement, d'histoire personnelle et de situation) ne joueraient pas leur rôle modérateur en laissant se produire la maladie ou son évolution et en influençant le mode de vie du malade (efforts de soins, observance…).

Critique : parcellisation des résultats, complexification qui entraîne une perte de prédictivité générale.

MODELE ANTHROPOLOGIQUE

Les théories psychosomatiques psychanalytiques

Les présupposés freudiens

Freud a une conception dualiste soma-psyché et distingue les maladies à étiologie psychologique inconsciente et les maladies somatiques qui ne peuvent être confondues (dans leurs mécanismes et leurs thérapeutiques).

l’hystérie de conversion

Paradigme, pivot épistémologique à partir duquel vont être pensés et comparés tous les autres troubles somatiques (modèle analogique négatif). Le symptôme survient comme compromis entre deux motions pulsionnelles opposées, comme symbole d'un conflit refoulé. Le corps est donc une voie de décharge interface entre le sujet et l'autre. Il y a complaisance somatique qui permet à l'hystérie de s'exprimer par la conversion.

le langage d’organe

Chez les schizophrènes, la représentation de mot prévaut sur la représentation de chose (contrairement à l'hystérique). Le malade ressent dans son corps l'effet de ce qui n'est qu'une expression langagière (vertiges parce que quelqu'un lui a tourné la tête). Il ne s'agit pas du "corps qui parle" mais du "corps parlé", le somatique étant présent dans le discours. L'organe ou la sensation viennent révéler un autre texte témoin de l'irruption du processus primaire (chaîne de pensée rattachée à l'objet).

les névroses actuelles

Ensemble de troubles intermédiaires entre les maladies somatiques et les névroses de transfert qui regroupe névrose d'angoisse (1), hypocondrie (2) et neurasthénie (1 + 2). Les symptômes, liés à un évènement récent de la vie libidinale, sont corporels dans leurs manifestations (complaisance somatique) mais aussi dans les processus qui les produisent et se déroulent sans participation de mécanisme psychique (négatif de l'hystérie).

l’hypocondrie

Fait partie des névroses actuelles. Comme dans la schizophrénie, le somatique ne se situe pas dans le corps mais dans l’énoncé. Plainte injustifiée et retrait de la libido sur le Moi. Ensemble de mécanismes représentatifs (représentation de l'organe, déplacement) et économiques (désinvestissement de l'extérieur, réinvestissement du corps et du Moi). Il y a modification du Moi et modification de l'érogénéité des organes. La douleur corporelle fonctionne comme équivalent de l'investissement érogène.

Fonction diagnostique du rêve (amplification des souffrances corporelles), les phénomènes somatiques s’inscrivant dans l’imaginaire.

les névroses sexuelles

Freud (SP de Vienne, 1910) distingue :

v      conversion : disjonction entre le corps anatomique et le corps fantasmatique. Rapport entre atteinte vue et parole non-dite.

v      névroses actuelles ou sexuelles : absence d'élaboration psychique (sauf hypocondrie) et continuité entre l'étiologie sexuelle et les manifestations organiques.

Certains psychosomaticiens reprennent cela en opposant conversion (le sens) et somatisation (le non sens du symptôme) : distinction entre malades hystériques, psychosomatiques et somatiques.

la maladie somatique et ses effets libidinaux

Les conséquences de la maladie sont la limitation de l'intérêt à la représentation de l'organe douloureux, le retrait de la libido sur le moi (pour l'émettre à nouveau après la guérison). Freud consacre ses études à e que la maladie provoque sur le plan économique et représentatif Ces études étayeront les études sur le "travail de la maladie" ou le "travail de la souffrance" ultérieurs (la douleur est une stase libidinale).

La pensée freudienne, loin de l'étude psychosomatique de la causalité psychique des affections somatiques, fournit des apports théoriques sur l'économie de la maladie et son imaginaire.

Conceptions de Pierre Marty

Le processus somatique s'oppose au processus des névroses "mentalisées" (négatif de l'hystérie), le symptôme psychosomatique n'ayant pas de sens inconscient dont la révélation produirait la disparition. Pour lui, les somatisations concernent tout le monde avec des conséquences distinctes selon le cas.

Son analyse est économique : en cas de non mentalisation la pulsion reste sans traduction psychique. En cas de conflit, comme il n’existe pas de palier de fixation au niveau oedipien ou préoedipien, la régression ne peut être arrêtée et peut entraîner une désorganisation somatique (équivalent des symptômes psychiques des névroses de transfert).

La théorie de Marty ne couvre pas les affections psychiques d'origine somatique et les répercussions psycho-affectives des maladies somatiques. (L'ordre psychosommatique, Payot, 1980)

Les POINTS DE FIXATION REGRESSION

Théorie évolutionniste qui suppose une organisation et une hiérarchisation progressive des fonctions qui se mettent en place au cours du développement qui est soumis à des mouvement évolutifs (prééminence des instincts de vie sur les instincts de mort) et contre-évolutifs tendant à ramener vers l'état antérieur moins organisé (schéma de régression), vers le premier point de fixation rencontré.

Facteurs intervenant dans la constitution des points de fixation : facteurs constitutionnels, environnementaux (relation à la mère), aléas de l'existence.

Théorie des points de fixation

v      l’absence de pont de fixation est une condition favorisant l’apparition de troubles psychosomatiques.

v      La maladie doit être mise en rapport avec le jeu des instincts de mort qui sont des forces contre évolutives.

v      La maladie est liée à une désorganisation (phénomènes contre-évolutifs).

Les traumatismes

Le traumatisme, et les réactions psychologiques qu'il entraîne, représente le facteur déclenchant. Il se définit par :

v      son intensité (afflux d'excitations excessif > tolérance)

v      l'incapacité du sujet d’y répondre adéquatement.

v      un bouleversement et des effets pathogènes durables dans l’organisation psychique.

Un traumatisme provoque l’angoisse automatique qui résulte de la persistance ou de la réactivation d'un état de détresse biologique effective des premiers mois de la vie. Son effet est la désorganisation qui frappe les structures les plus évoluées (structures mentales) et ne s’arrête qu'à un point de fixation solide pouvant constituer un palier de régression favorisant la réorganisation ultérieure. Il considère :

v      névroses mentalisées et psychoses : nombreux points de fixation correspondant à l'évolution libidinale.

v      névroses de caractères et de comportement : l'individu ne réagit pas au traumatisme par des activités mentales organisées. Ainsi, la régression se poursuit dans la chaîne somatique. Ces patients sont caractérisés par une défaillance de l'introjection pulsionnelle, de l'intériorisation objectale et de la conflictualisation. Ils sont plus fragiles en cas de perte d'objet : le processus de somatisation survient.

NOSOGRAPHIE PSYCHOSOMATIQUE

C'est leur incapacité à produire des symptômes névrotiques qui constitue l'indice de leur pathologie.

·        Névrose de caractère NCa : pas de point de fixation solides sur le plan mental (au niveau du 2^ème stade anal où se scellent les possibilités de retenue objectale), le Surmoi est mal différencié et prend des allures de Moi Idéal.

·        Névrose de comportement NCo: recours à l’activité et aux conduites extérieures. Les sujets n'ayant pas constitué de "dedans", tout se joue "au-dehors" avec les objets réels qui, s'ils viennent à manquer sont la proie pour d'éventuelles désorganisations somatiques. Le Moi est fragile et peu différencié, le Surmoi est une instance frustre renvoyant à un idéal normatif et socialisé qui n'a pas acquis de caractéristiques personnelles, l'Inconscient n'est pas représenté ni représentable.

les Formes de désorganisation-REGRESSION

Quatre systèmes économiques :

      apparentes inorganisations (NCo) : symptomatologie somatique grave qui nécessite un traitement somatique et des modifications de l'environnement palliant à la disparition de l'objet.

      désorganisations progressives (NCa-NCo) : points de fixation peu solides, passage d'une symptomatologie somatique à l'autre, aggravation progressive.

      régressions globales : peuvent atteindre des structures solides. Le pronostic vital n'est pas engagé même si la symptomatologie somatique ou mentale est importante.

      régressions partielles : manifestations symptomatiques mentales ou somatiques transitoires.

La pensée opératoire

La pensée semble sans lien avec une activité fantasmatique, elle double ou illustre l’action, parfois la précède ou la suit mais dans un champ temporel limité. Les problèmes concrets du présent occupent l’ensemble du champ de la conscience et les troubles sont présentés comme des faits isolés, sans association subjective, de commentaires affectifs. Il n'y a pas d’échange réel avec l’interlocuteur (relation blanche) ¹ névrose. Absence d’accès à la métaphore, la parole semblant être conservée pour sa valeur opérationnelle. Le Moi ne joue plus son rôle de liaison, de distribution et de défense. Les comportements automatiques sont soutenus par un Moi Idéal narcissique. La plupart des mécanismes et contenus de l'activité psychique ont disparu, laissant la place aux satisfactions des nécessités élémentaires. Le caractère transitoire de la pensée opératoire laisse penser à un processus très précoce pouvant s'articuler avec différentes organisations.

Cette pensée peut apparaître chez des sujets mentalisés dont les défenses sont sollicitées dans des situations particulières.

La dépression essentielle

Accompagne ou constitue un aspect de la pensée opératoire. Elle traduit l’abaissement du tonus des instincts de vie. L'aspect dépressif, lié à la reconnaissance du manque et à la souffrance qu'il entraîne, n'est pas perçu par le sujet qui ressent un sentiment de lassitude, prélude à la désorganisation somatique.

conceptions de Sami Ali

Sa perspective est centrée sur l'opposition entre la projection (mode de pensée caractéristique de l'imaginaire) et la somatisation (imaginaire inexistant); l'imaginaire, constitué par la relation précoce mère-enfant, désignant le rêve et ses équivalents dans la vie vigile (rêverie, fantasmes, hallucination, jeu…). Le refoulement dont parle la théorie de Sami Ali porte sur l'imaginaire et non sur la représentation. Le modèle oppose ainsi des phénomènes dans lesquels l’imagination et les projections sont déterminantes (l’hystérie, le délire) et ceux dans lesquels elles sont inexistantes (psychosomatique).

Le banal 

Sur son versant pathologique, le banal constitue une pathologie de l'adaptation réussie au monde social avec ses conséquences sur la pensée et le langage : le réel (le technique et le rationnel) prend la place de l'imaginaire dans un discours conforme, sans relief, littéral, avec un souci d'objectivité presque mécanique. Le banal exprime l'apparence, le conforme, le négatif constitutif de la pensée ayant disparu.

Le banal est cernable dans trois registres : l'art, la pathologie psychosomatique, l'expérience mystique.

Le banal a une assise culturelle dans une société qui favorise un réel littéral, dominée de façon interne par un pouvoir anonyme. Le conformisme apparaît comme une sujétion consentie à un modèle culturel (Surmoi corporel).

Sami Ali établit une parenté explicite entre le banal et la pensée opératoire qu'il associe à une adaptation sociale réussie. Il critique "pensée opératoire" et "alexithymie" en soulignant que ces théories méconnaissent la profondeur du refoulement qui fait un avec le fonctionnement caractériel des sujets psychosomatiques.

Ainsi, la pathologie psychosomatique est une pathologie du conformisme social (perte d'intérêt pour tout ce qui n'est pas réel) qui se traduit par le refoulement réussi de toute activité de rêve qui modifie durablement l'organisation caractérielle.

Le "refoulement de l’imaginaire"

Le mécanisme de la somatisation (création d'une lésion psychosomatique) apparaît comme un des effets d'un refoulement réussi qui aboutit à l'échec de la projection (accès aléatoire à l'inconscient). Il existe deux cas :

v      échec du refoulement : psychopathologie freudienne où la somatisation relève du figuré (hystérie).

v      réussite du refoulement : pathologie où les règles adaptatives et le conformisme (banal) remplissent le vide laissé par le refoulement de l'imaginaire.

Le banal serait un mécanisme adaptatif dont l'échec détermine l'apparition du somatique.

LA DEPRESSION "A PRIORI"

La somatisation ne résulterait pas d'une structure mais d'une impasse, productrice d'une dépression "a priori", caractérisée par l'existence d'un conflit insoluble parce que paradoxal. C'est cette impasse qui produit la somatisation comme échec de l'équilibre précaire constitué par le banal.

Schéma des mécanismes psychosomatiques

-         Réussite du refoulement de l’imaginaire inhibant les possibilités de projection.

-         Discours banal.

-         Apparition d’un conflit insoluble (rappelant celui de la psychose).

-         Situation d’impasse.

-         Dépression à priori.

-         Somatisation.

conceptions de Joyce Mac Dougall

Alexithymie : formes de discours et de relations qui rappellent la pensée opératoire de Marty.

les actes-symptômes

C’est en étudiant les addictions et les troubles psychosomatiques (qui en en commun la pathologie du lien objectal, de l'organisation narcissique, les limitations de l'imaginaire) qu’elle a formulé la notion d'actes-symptôme : "l’ acte- symptôme tient lieu d’un rêve jamais rêvé, d’un drame en puissance, où les personnages jouent le rôle des objets partiels, ou sont même déguisés en objets-choses, dans une tentative de faire tenir aux objets externes la fonction d’un objet symbolique qui manque ou qui est abîmé dans le monde psychique interne." La somatisation est considérée comme un acte-symptôme palliatif de l'échec de l'introjection d'un objet interne.

les "anti-analysants"

Catégorie de patients qui formulent une demande d'analyse recevable mais qui présentent, au cours du travail, une série d'obstacles entraînant un échec de la thérapie.

      Discours : pauvres, détaillés, banaux, manquent d'affectivité, privilégient le présent et peuvent parfois avoir des accès de colère contre l'entourage. Les pertes précoces, abandons affectifs sont évoqués sans émotion.

      Mode de fonctionnement psychique : vie fantasmatique pauvre sans possibilité d'expression. Pas de refoulement massif mais déni de l'altérité. La vie est tournée vers les actes, souvent accomplis de manière automatique.

      Relation transférentielle : transfert opératoire où "tout émoi ou toute situation émotionnelle ou représentation, tout ce qui risquerait de faire revivre la situation catastrophique originelle est immédiatement évacué de la psyché de telle façon que les sujets souffrent d’un véritable trouble au niveau de la pensée verbale".

Ressemblance avec les névroses de comportement de Marty bien que les sujets ne présentent pas nécessairement de somatisation. C'est le style alexithymique de Sifnéos : restriction des expressions émotionnelles, absence de vie imaginaire, recours à l'agir, description détaillée, triviale.

le sort de l’affect

La problématique de l'affect, comme expression qualitative de la quantité d'énergie pulsionnelle, est au premier plan. Les sujets alexithymiques sont des normopathes, les actes prenant la place des phénomènes émotionnels qui ne sont ni exprimés, ni reconnus (air "désaffecté"). Mc Dougall considère que le mécanisme de l’alexithymie est une forclusion de l’affect : il ne s’agit pas de la forclusion de symbole ou de signifiants (Lacan) mais d’affects.

Selon Freud l'affect pouvait subir : conversion, déplacement, transformation en angoisse. Elle ajoute : "l’affect est gelé et la représentation verbale qui le connote est pulvérisé, comme si elle n’avait jamais eu accès au sujet".

L'affect n'a plus d'inscription psychique, ne peut s'associer à aucune représentation et ne peut être ressenti. La fonction biologique qui, selon Mc Dougall, est d'apporter à la psyché des informations précieuses sur le corps et ses besoins urgents ne peut plus être remplie.

fonction défensive de la somatisation

Les relations désaffectées, liées à un discours opératoire, constituent une défense primitive contre la douleur psychique représenté par l'objet : danger d'intrusion et d'inféodation irreprésentable.

L’alexithymie pourrait aussi être une tentative d’auto-guérison. Le sujet se protégeant contre des angoisses liées au corps semblables à celles des psychotiques. Le droit à une identité subjective comporte le droit à une vie intime où il est permis d'avoir des émotions sans obligation de partage (attaque contre les liens vitaux à la mère ?).

la somatisation

Les phénomènes alexithymiques reproduiraient la situation de l’infans (enfant avant la parole) qui ne peut se représenter psychiquement ce qu’il ressent, qui réagit à ses états affectifs comme s'ils provenaient du dehors. Ainsi, l'adulte alexithymique considèrerait son corps, totalement ou partiellement, comme une entité indépendante "Autre". Ce "blanc" de la représentation du somatique rendrait compte de l’absence de la reconnaissance de la douleur, de la surdité aux besoins corporels, de l’impossibilité d’exprimer les affects qui, en tant que représentants pulsionnels, émanent du corps.

L'organisation d'allure faussement oedipienne masque une problématique archaïque liée à des traumatismes précoces dans la relation primaire avec la mère, incapable de comprendre les appels de l'enfant. L'enfant se protège ainsi par un rejet de l'affect.

Le modèle inclut également l'absence de l’imago paternelle de l’univers de l’enfant et de celui de la mère. Le père ne doit pas être aimé à cause de ses défauts ou des interdits maternels. La mère est une "mère-abime" (investit l'enfant comme un objet de besoin, une extension narcissique ; elle est insatiable, exigeante) ce qui rend impossible son rôle de pare-excitation et les phénomènes transitionnels et réduit les possibilités d'appropriation par l'enfant de son corps et de ses émotions. L'image de la mère devient menaçante. La représentation de mots est complètement scindée de la représentation de chose pour ce qui est des messages du soma et des idées potentiellement chargées d'affect.

L’alexithymie et la psychose

L’alexithymie se rapproche de la psychose : ignorance sélective de certaines zones et fonctions corporelles, ignorance de l'expression des émotions, ignorance des affects (effets d’un arrêt du développement libidinal lié aux particularités du désir maternel). Les émotions sont exclues parce que risquant de rompre la relation à la mère. Cette ignorance n'est pas la méconnaissance névrotique, ni le rejet psychotique, ni le déni des organisations narcissiques (même si cela s'en rapproche le plus).

Troisième topique de Dejours

Il la nomme "topique de clivage". Elle a la particularité de maintenir un clivage entre Inconscient Refoulé et Inconscient Primitif. Il dit : "N’importe quelle structure, quand il y a ce clivage, quand la zone de l’inconscient est protégé par le déni, est susceptible de réagir à l’épreuve de réalité par une somatisation, par un passage à l’acte ou par une hallucination".

Guyotat et la théorie du Chrone

Opposition entre le lien de filiation institué (filiation désigné par le groupe social) et le lien de filiation narcissique (lien de sang, du même) qui entraîne une perméabilité entre les générations. Des évènements vécus par d’autres générations peuvent représenter des "inclusions mortifères".

Les sujets s’organisant autour d’un lien de filiation narcissique peuvent développer un symptôme creux, non symbolique s’articulant au temps héritage (même age que les parents pour développer le même symptôme) : le Chrone, "inclusion non vivante" dans la mémoire corporelle s’actualisant sous l’impact d’un traumatisme.

Célérier : le corps et le fantasme

"La place de la maladie pourrait être définie dans l’économie psychique comme un agir du fantasme". Elle montre comment l'apparition d'une maladie organique modifie l'économie psychique et joue un rôle prédominant dans sa représentation fantasmatique. Par exemple, la maladie permet au malade de dériver sur le corps le fantasme destructeur et de conserver le fantasme réparateur.

Chez les malades psychosomatiques, l’impossibilité à exprimer les fantasmes implique une non inscription psychique de l’affect. La somatisation est alors la seule inscription possible lorsqu’il ne parvient pas à être maîtrisé par un acte. Certaines affections psychosomatiques sont en relation avec une perversion de l’attachement et de l’emprise ainsi qu’avec certaines formes du masochisme.

travaux psychanalytiqueS sur
les effets psychiques de la maladie

L'analyse du discours sur la maladie tente de restituer la manière dont le malade dépasse l'atteinte narcissique pour réinvestir l'objet. Etre malade n'implique pas automatiquement l'expérience de la douleur physique mais la reconnaissance d'une transformation de soi provenant aussi bien du sujet lui-même (déplaisir) que de l'autre (diagnostic médical).

Maladie = Reconnaissance d’une transformation de soi.

Justification de l’hypothèse du travail de la maladie

La clinique des patients atteint d’une maladie chronique permet de constater des modifications de leur économie interne : redistribution des investissements repérables dans le "texte de la maladie" qui peut constituer les aspects d'un processus psychique autonome : le travail de la maladie. C'est une tentative de mise en mots de la réalité potentiellement destructrice qu'est la maladie qui dessine une économie et un lexique.

v      Description du symptôme : tentative de représentation et de mise en scène. Difficultés à trouver une parole qui rende compte des affects suscités par la maladie. Différences individuelles dans l'activité de représentation.

v      Elaboration de théories étiologiques : discours sur la cause, la filiation parfois, la relation à l'institution.

v      Inscription de la maladie dans l’histoire du patient : références à l'histoire ou la pathologie familiale.

v      Idée de guérison : ruptures temporelles entre le "avant" et le "maintenant", discours sur la guérison, relation à l’institution médicale.

v      Actes de la maladie : oublis, actes manqué par rapport aux consultations, aux médicaments, etc...

Définition du travail de la maladie

Au sens large, il concerne la totalité des opérations psychiques impliquées dans le rapport du sujet à sa maladie.

Au sens métapsychologique, la maladie organique implique une atteinte narcissique (douleur et perte) mais aussi objectale, le malade cessant d'aimer aussi longtemps qu'il souffre. Ainsi, le travail de la maladie représente l’ensemble des procédures économiques et significatives spécifiques qui assurent la transformation de l’atteinte organique en atteinte narcissique et en douleur psychique qui permet un réinvestissement libidinal. C'est une opération complexe qui vise une restauration et qui est une nécessité pour le sujet.

Le travail de la maladie est une donnée clinique qui appartient au registre du subjectif (versus registre objectif médical) qui est donc a-étiologique et a-médical. Les processus de somatisation en seraient un avatar, un style.

Modèle freudien de la douleur : quantité d’énergie (pseudo-pulsion) qui perturbe les systèmes psychiques et diffuse de manière préjudiciable dans l'ensemble de l'appareil qu'elle désorganise. La situation douloureuse entraîne :

v      une perte de la capacité d'aimer,

v      un risque d'hémorragie narcissique liée à l'effraction du pare-excitation qui implique la mise en œuvre de mécanismes transformant ses effets.

La représentation d'une partie du corps produit un objet (l'organe), un espace (celui du corps) et un investissement (la libido est réinvestie sur une partie du corps). Le passage de la douleur à la représentation suppose un processus semblable à celui de la fonction diagnostique du rêve qui consiste en l’élaboration imaginaire d’une sensation. L'expérience de la douleur offre un modèle pour le travail de la maladie :

v      l’effraction,

v      le retrait des investissements libidinaux et narcissiques,

v      l’investissement de la zone douloureuse,

v      la mise en représentation de l’organe,

v      le réinvestissement de l’objet et du monde extérieur.

Le travail de représentation de la maladie et d’élaboration de la perte

La douleur physique n’est pas toujours là.

Elaboration de la maladie et de ses objets : le travail de la maladie engage le corps, la maladie, le symptôme, dans une élaboration imaginaire, un scénario dans lequel l'organe malade est impliqué. Le travail de la maladie consiste donc en un réinvestissement de la libido sur l'objet auquel la représentation de l'organe sert de préalable ou de support. Coexistent phénomène régressif (dans la douleur) et réinvestissement d’objets.

Elaboration de la perte : ce travail suppose une élaboration de la perte et un renoncement à certains aspects de soi (échec devant l'idéal du Moi). L'investissement en nostalgie est un moment nécessaire qui permet de ne pas rester écrasé sous le réel de la perte. La problématique dépressive, voire mélancolique, s'engage sous la forme d'une opération de renoncement qui ne peut être complètement réalisée.

Objectalisation : réinvestissement d'objets à partir des deux opérations précédentes. Investissement libidinal de l'organe, érotisation de certaines zones corporelles et des objets.

A l'issue d'une lente élaboration des effets de la maladie somatique en souffrance psychique et en représentations, la réapparition d'une activité libidinale, dégagée du repli narcissique auquel la maladie contraint le sujet, constitue l'indice de réalisation du travail de la maladie. Il sert à désigner les procédures qui visent à élaborer psychiquement l'atteinte organique et à lier les affects de déplaisir à des représentations. Son échec passe par des difficultés d'élaboration imaginaire (excessive ou impossible névrotisation).

Conclusion

NOSOLOGIE

L’organisation psychosomatique est différente des entités classiques dont Freud se sert pour évoquer le corps (hystérie, hypocondrie, maladie somatique). C’est un mode de fonctionnement irréductible à la structure névrotique mais dans certains cas elle se rapproche de la psychose (thèse du balancement psychose - psychosomatique) ou de l’organisation perverse (symptôme comme agir interne). La psychanalyse est une théorie du sujet, la réponse en terme de structure est-elle pertinente en regard des questions posées par la psychosomatique ? SI l'on se centre su le sujet, on se confronte à un double problème : le psychosomatique peut-il ou non être associé à d'autres niveaux (névrotique, psychotique, pervers…) ? Qu'est le sujet avant d'avoir une maladie somatique ?

INTRODUCTION DE LA MALADIE DANS UN SENS

Les représentations théoriques de la maladie, de la somatisation par la psychosomatique psychanalytique tentent de fournir un sens aux phénomènes somatiques rencontrés. La systématisation des hypothèses produisent des concepts originaux (pensée opératoire, conversion non hystérique…), donnent une signification nouvelle à des concepts (instincts de vie et de mort, projection…). Sont-ils encore cohérents avec la théorie dont ils proviennent et qui leur sert de garantie épistémologique ?

Certains travaux attribuent un sens spécifique, analysent certaines maladies, définies selon des critères médicaux, après avoir réfuté la thèse des "maladies psychosomatiques" et avoir affirmé la non spécificité des maladies.

L'ETIOlogie

La question demeure centrale bien qu'abordée indirectement. Il s'agit de savoir s'il s'agit de l'étude de l'origine de la maladie somatique ou de la maladie dans le discours du patient ou du sujet de l'inconscient. La tentative de reconstruction de l'objet psychosomatique pose la question de l'articulation entre le somatique et le psychique :

v      Contingente : aucune explication générale ne permet de dire pourquoi.

v      Induction : la maladie détermine les processus psychiques secondaires

v      Détermination : relation entre mécanismes psychologiques et réalité de la maladie.

Les théories psychosomatiques séparent souvent radicalement des phénomènes primaires (intrapsychiques) déterminants qui permettent un explication et des états secondaires (particularités comportementales et psychiques) déterminés qui nécessitent une description.

En disqualifiant les constructions réalisées au cours de la cure comme permettant de fonder une explication, J. Mc Dougall a critiqué les conceptions qui visent à donner un sens symbolique aux symptômes somatiques et à faire de ce sens la cause du symptôme. Il serait dangereux de dire que c’est, par exemple le bacille de Kock qui est un objet nanti de mauvaises intentions. L'objet interne, total ou partiel, bienfaisant ou non, est toujours imaginaire.

PREDICTIVITE DES THEORIES

La prédictivité est très faible et certaines constructions théoriques ne peuvent prétendre dégager des lois.

Le paradoxe psychosomatique

L'école de Paris s'intéresse à la manière dont la maladie est produite en délaissant les représentations du malade (insiste sur les carences imaginaires). Il s'agit d'une recherche d'objectivation qui remplace une explication médicale par une lecture psychosomatique et rejette le sens individuel. Le sens donné au symptôme par les malades résulterait d'une injection secondaire de sens selon des modalités névrotiques.

Remise en cause du concept de psychosomatique

Pour les somaticiens :

v      Elle ne fournit pas de preuve scientifique.

v      La qualification de "psychosomatique" est inquiétante pour le patient (soupçon de folie, responsabilité dans l'apparition de la maladie, relative impuissance de la médecine face à une influence subjective).

v      Les résultats des études sont trop généraux et trop imprécis.

Pour les psychanalystes :

v      Il s’agirait d’une forme de "psychanalyse appliquée", dérive des positions analytiques classiques.

v      Les rapports entre l'objet de la psychanalyse et le réel somatique sont à exclure.

Pour les psychologues cliniciens :

v      L'absence de méthodes fiables retire au modèle sa pertinence et sa validité.

Les théories de la
psychologie de la santé

Son objet est l’étude des facteurs psychosociaux qui contribuent au déclenchement d’une maladie et à son évolution. Elle ne constitue pas une théorie unifiée et fait appel à différentes méthodes de recherche et à des apports pluri-disciplinaires. Deux paradigmes principaux interviennent dans la psychologie de la santé :

v      Le paradigme psychologique : s'attache aux variables psychologiques.

v      Le paradigme bio-psycho-social : rapports entre divers systèmes et intègre les indices médicaux.

Les modèles intègrent différentes variables (situation, interaction, médicales, dispositionnelles, déclencheurs) qui ne sont pas importantes en elles-mêmes mais par leurs interactions ! La psychologie de la santé avance une image de la maladie comme celle d’un phénomène multifactoriel et souligne la participation du malade à son état. La maladie déprendrait à la fois des variables biologiques, des déclencheurs intervenant sur des dispositions qui ne rendent pas possible le recours à des mécanismes de coping efficaces et entraînent, du fait de fragilités somatiques existantes, l'apparition ou l'aggravation d'une maladie.

SITUATION DISPOSITION FACTEURS ORGANIQUES EVENEMENTS

STRESS

COPING

SANTE OU MALADIE

Schéma général des éléments en jeu dans la maladie

les variables dispositionelles

l’alexithymie

      Concept : forgé par Sifnéos en 1972, style cognitif transitoire ou constant, apparaissant aussi dans une frange de la population indemne de pathologie. L'alexithymie inclut le versant affectivo-cognitif et le comportemental. Elle est définie par 4 critères :

1.      incapacité à exprimer verbalement les émotions ou les sentiments.

2.      limitation de la vie imaginaire.

3.      tendance à recourir à l’action pour éviter ou résoudre les conflits.

4.      description détaillée des faits, des événements, des symptômes physiques.

      Alexithymie / névrose : l'Alexithymie s'oppose aux traits névrotiques, particulièrement les traits hystériques : voir tableau.

      Formes d’alexithymie :

v      primaire : facteur dispositionnel favorisant l'apparition de troubles psychosomatiques par limitation de l'expression émotionnelle (absence de conflits psychiques déterminants et inaccessibilité aux thérapies verbales).

v      secondaire : patients en situation de risque extrême. Elle serait un coping (ajustement) permettent de gérer l'angoisse générée par les situations. La maladie organique serait le déterminant de l'alexithymie- mécanisme de défense.

      Epidémiologie : Il n'y a pas de relation univoque entre alexithymie et psychosomatique. La coïncidence entre anhédonie et alexithymie est un marqueur des situations dans lesquelles l'alexithymie est post-traumatique. Il existe une corrélation significative entre alexithymie et anxiété-trait ou dépression.

      Modèles explicatifs de l’alexithymie en psychologie de la santé : deux paradigmes s'opposent (psychanalyse et neuropsychologie). Il existe deux modèles neuropsychologiques complémentaires :

v      vertical : possibilité d'une connexion inadéquate entre le système limbique (émotions) et le néo-cortex (langage). L'alexithymie est envisagée comme un phénomène psycho-socio-biologique surdéterminé sur le plan étiologique.

v      transversal : impossibilité de transfert d'informations entre les 2 hémisphères et limites de fonctionnement de l'hémisphère droit. Ce modèle parle de commissurotomisation fonctionnelle.

le type A ou Profil comportemental de type A 

Friedman et Rosenman (1974) définissent un ensemble de comportements, d'attitudes et de manifestations émotionnelles caractérisés par le sens de la compétition, la vigueur, la rapidité, l'ambition, l'hostilité, l'investissement dans le travail…

Profil prédisposant à la maladie (risque 2 fois plus élevé de maladie cardiaque). Interaction entre ce type et le lieu de contrôle. Style de vie à risque (composante "colère-hostilité" ++) induisant des manifestations émotionnelles et physiologiques importantes. Dans certains cas, cela peut constituer un protection car le type A est associé à des stratégies de coping efficaces : déni et répression, fuite dans l'action, refus du support social. Pour maintenir le contrôle perçu, ils déploient de gros efforts qui augment l'activité du système sympathique. L'association entre type A et alexithymie est rare.

le type C ou Profil comportemental de type C

Individus "répresseurs" caractérisé par :

v      défenses fortes : incapacité à reconnaître et à verbaliser ses propres émotions et affects (hostilité notamment).

v      détresse non verbalisée comme telle (perte de contrôle, impuissance, auto-dépreciation).

v      patience, soumission, conciliation, répression des manifestations agressives.

Ce type de comportement serait associé aux affections cancéreuses et auto-immunes (trait prédictif ou conséquence ?).

 l’anxiété trait

Facteur de personnalité stable et fréquent, variable d'un individu à l'autre qui se manifeste par :

v      cognitions particulières : inquiétude, appréhension, perception d’un danger

v      activation des systèmes physiologiques (SNA)

v      extrême sensibilité aux situations aversives.

v      inadaptation émotionnelle.

Très souvent associée à des comportement évitant et vigilants. Quand elle est très élevée (sensibilisation) ou très basse (répression) possibilité de générer des situations pathogènes. Quand elle est basse, prévision de contrôle plus grande.

l’hostilité

Des scores élevés aux échelles d’hostilité semblent prédictifs d’une surmortalité. Se retrouvent dans le type A.

le sens de la cohérence et la robustesse psychique (l’endurance)

Traits immunogènes qui protègent le sujet de la survenue d’une maladie.

Sens de la cohérence : tendance reposant sur un sentiment durable de confiance en soi permettant au sujet d'analyser et de structurer les stimuli provenant de la réalité extérieure ou intérieure. L'individu est capable de faire face de manière cohérente et avec efficacité aux sollicitations.

Robustesse psychique ou endurance : caractérisée par :

v      aptitude à relever les défis : attrait pour la nouveauté, le sens de l'effort.

v      engagement dans la vie : le sujet est concerné par ce qu'il lui arrive et donne sens à l'expérience.

v      contrôle perçu dans les actes quotidiens.

La robustesse psychique pourrait protéger le corps des effets négatifs du stress. La notion d'efficacité perçue est proche de celle de contrôle perçu.

les facteurs précipitants (déclencheurs)

Pour Lazarus et Folkmann, le stress consiste en une transaction entre la personne et l'environnement dans laquelle "la situation est évaluée par l’individu comme débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien-être".

Les études ont évolué de la recherche des évènements graves à l'étude des stresseurs de la vie courante à caractère persistant. C'est le stress perçu, le vécu subjectif des évènements, qui importe plus que les évènements eux-mêmes.

Stress perçu : ensemble de perceptions variables de malaise et d'impuissance qui peuvent apparaître chez un sujet confronté à des évènements difficiles à maîtriser. Le stress perçu est, en toute rigueur, un modérateur puisqu'il aménage la perception.

Déclencheur : quand les situations sont perçues comme dangereuses, menaçantes (pénibles, incontrôlables, imprévisibles) elles constituent un déclencheur.

 les modérateurs et les stratégies d’ajustement (coping)

Modérateurs (perspective interactionniste) : stratégies utilisées par les sujets face aux situations stressantes. Ils s'intercalent entre les stresseurs et l'apparition de la maladie qu'ils modulent.

Le coping

Terme forgé par Lazarus : mécanismes cognitifs et comportementaux utilisés pour supporter, rendre tolérable la situation stressante. Processus, comparables aux mécanismes de défense, dont l'efficacité dépend des variables dispositionnelles, des situations, des stresseurs et des caractéristiques psychologiques de l'individu.

Appréhension primaire : opération cognitive d'attribution d'une signification stressante à un évènement.

Appréhension secondaire : auto-évaluation des capacités à répondre, à maîtriser la situation.

Appréhension tertiaire : chaîne de réévaluation du stress, maîtrise (coping) et appréhension.

Le coping est une composante intégrale et fonctionnelle de l’émotion qui suit l’appréhension secondaire. Il est le médiateur entre l’émotion et le milieu, une dimension principale du Soi, un processus essentiel au développement et à la maturation de la personne (par le biais de la prise de risque psychologique et de la responsabilité personnelle). Le coping : caractéristique stable de la personnalité ou processus complexe, incluant ou non l'évaluation du danger ?

Dans les travaux de Lazarus et Folkman, le coping peut porter sur l'émotion ou sur le problème de différente manière :

-         La réévaluation positive (émotion)

-         La fuite-évitement (émotion)

-         La minimisation des risques ou la prise de distance (émotion)

-         La recherche d’un soutien social (émotion)

-         L’auto-accusation (émotion)

-         La maîtrise de soi (émotion)

-         L’esprit combatif ou l’acceptation de la confrontation (problème)

-         La résolution du problème et la recherche d’informations (problème)

le soutien social

Ce sont les relations interpersonnelles qui procurent à un individu des liens affectifs positifs, des aides concrètes, des informations et des évaluations qui concernent une situation (potentiellement) dangereuse.

Soutien émotionnel (sentiment de protection et de réassurance), soutien matériel ou financier, un soutien informatif (conseils, suggestions), soutien d’estime (rassurer la personne sur sa valeur et ses capacités). La perte du soutien social est un facteur pathogène. Le contraire peut être une aide efficace (handicap).

Modèle effet direct : effets positifs du soutien social quelques soient les expériences de stress.

Modèle effet tampon : action indirecte du soutien social par la protection contre les effets négatifs du stress.

Le soutien social subjectif (perçu par le patient) serait l’élément qui entrerait en compte véritablement.

le contrôle perçu

C’est l’évaluation secondaire, succédant à la perception de stress, de ses ressources et capacités à contrôler la situation. Si un écart existe entre ses possibilités et les exigences de la situation  : effet stressant.

Stresseurs à Stress perçu à Contrôle perçu à Coping

Une situation qui semble contrôlable au sujet est moins pathogène car le sujet va développer le coping adéquat.

les modérateurs émotionnels 

Certaines émotions transitoires servent de modérateurs : l’anxiété-état (effet positif de préparation efficace par association entre des cognitions et des réactions organiques).

les modèles en psychologie de la santé

Modèle de Fischer

Concerne les maladies infectieuses et le cancer. Si le contrôle perçu est élevé => affrontement du problème ou contrôle par évitement. Si le contrôle perçu est réduit = résignation ou effort de contrôle. Les mécanismes de coping inefficaces entraîneraient des modifications biologiques potentiellement pathogènes.

Modèle de Contrada

Dépression ou évitement émotionnel seraient les deux façons de réagir des sujets atteints d’un cancer.

Conclusion

La soumission au modèle classique de la recherche avec un souci de validation et de rigueur méthodologique possède des conséquences limitant la richesse des découvertes et occultant un peu le sujet et ses particularités. L'intégration des pertinentes recherches sur des segments étroits de la santé dans des modèles généraux est difficile.

Les modèles en psychologie de la santé sont probabilistes, nomothétiques, donc limités pour la prédiction individuelle.

De récentes recherches abordent la maladie comme stresseur et donc la confrontation de l'individu à la maladie (handicap).

CONCLUSION GENERALE

Deux approches traversent le champ de la psychosomatique (causes et conséquences psychologiques de la maladie) : la psychanalyse et les théories cognitivistes. Des applications de certaines techniques au domaine somatique existent et doivent prouver leur efficacité : psychothérapies analytiques, cognitivo-comportementales, relaxation, biofeed-back…