Psychopathologie et sémiologie (Grandsard)

INTRODUCTION :

La sémiologie est la manière dont les signes/symptômes dont s’organise pour manifester un désordre sous-jacent (= symptomatologie).

La psychopathologie est synonyme de la psychiatrie qui décrypte les troubles psychiques. Origines du trouble aussi dans le psychisme. Mais l’objet de la psychopatho est plus vaste : la pathologie mentale avérée, effets psychologiques des maladies organiques, la souffrance subjective de l’individu. Indépendamment d’une pathologie diagnostiquée, comportement anormaux ou déviants (ex : perversion…). Elle ne se résume pas à l’étude des causes mais surtout la pathologie mentale chez l’adulte.

ð    
 Classification des troubles mentaux :

·        Manière de les classifier (= nosologie)

·        Manière de les décrire (= nosographie)

Tout le système de classification est inspiré du modèle médical :

ð     
Notion de maladie : cette définition implique une cause (= étiologie) étiopathogéniques          ( =processus qui rends malade, cause qui génère la pathologie).

--- > médecine = modèle infectieux.

Indentification de la cause permet la prescription de soins en fonction de la cause.

ðDémarche clinique : mise en place à l’apparition, pour effectuer des investigations en conséquences de façon à confirmer le diagnostique de manière certaine. Une fois le diagnostique différentiel établie (information non pertinente éliminées), on peut traiter, prescrire le traitement indiqué.

Déterminer l’agent pathogène.

--- > Complication de la psychiatrie.

Psychiatrie = pas de connaissances des causes des maladies mentales. Données descriptives (= nosographique). Sur l’étiologie, on a peu de connaissances médicales fiables sur les causes étiopathogéniques des maladies mentales.

En l’absence de marqueurs fiables, psychopathologistes élaborent des modèles explicatifs théoriques pour connaitre les causes des maladies mentales. Ces modèles explicatifs ce sont multipliés et rentre en contradiction les uns après les autres.

ð     Nosographies psychiatriques incompatibles entre elles.

Mais un évènement a fait surgir un problème de cohérence, il a fallu se mettre d’accord sur la nomenclature et les nosologies en 1950 car découverte de molécules agissant sur le psychisme : les neuroleptiques (= antipsychotiques ou tranquillisant majeure), découvert en 1952 par Delay, Denicker et Pichot.

Les grands malades psychiatriques attachés jusque là. Une fois la mise en place de traitement qui agit sur le psychisme => harmonisation de la nosologie.

Au début des années 60, il y a élaboration des premiers antidépresseurs et découvertes de plusieurs molécules actives sur le psychisme humain => Evolution des pathologies.

Les grandes classes de psychotropes :

-        Neuroleptiques

-        Antidépresseurs (effet stimulant)

-        Anxiolytiques (= inhibition, benzodiazépine)

-        Régulateurs de l’humeur (= lithium)

[Les seuls inconvénients de ces psychotropes sont les effets secondaires.]

L’apparition de ces médicaments à remis en cause les classifications nosologiques => Nécessité de modification des nosologies, révolutions des classifications è Le DMS III, 1980.

A partir de 1980, les principes mêmes de la classification sont modifiés. En médecine organique, ce sont les hypothèses étiologiques qui constituaient la base des troubles.

Comme on ne connaît pas les causes, l’Association Américaine de Psychiatrie décide de changer de paradigme et de logique et d’adopter un modèle explicatif basé sur un consensus de description (unique).  Le DSM III est un manuel provisoire. Première révision du DSM III, le DSM III-R en 1987 fait disparaître l’homosexualité égodistoniques des pathologies ainsi que le terme de névrose (= terme trop lié à l’approche psychanalytique).

Le DSM IV, 1994 (en Angleterre) et DSM IV-TR, 2000 (traduit en français en 2004). Le DSM 5 annoncé pour 2011, puis 2012, puis 2013.

Fonctionnement du DSM : classification de référence :

Les catégories diagnostiques sont construites à travers 2 étapes. Un groupe de travail se réunit autour d’une catégorie diagnostiques, élaboré à partir d’un consensus de psychiatrie, soumise à un processus de validation, diffusée parmi les psychiatres qui participent au travail et qui vont tester les catégories auprès de leur patient pour confirmer l’existence de la pathologie et qu’elle soit homogène. Une fois ce processus accomplie, elle est inclus dans le manuel.

Les catégories n’apportent aucun élément pour prédire l’évolution du trouble. Elles ne suggèrent pas non plus d’étiologie. L’objectif est d’élaborer un langage commun.

La démarche : évaluation multi-axiale (5 axes).

-        Axe 1 : troubles cliniques

-        Axe 2 : troubles de la personnalité

-        Axe 3 : affections médicales générales

-        Axe 4 : problème psychosociaux et environnementaux

-        Axe 5 : evaluation globale du fonctionnement (EGF)

Mais il y a une controverse autour du DSM 5 violente depuis 2009. Les auteurs du III et du IV, Allen et Spilzer se sont révoltés contre le groupe de travail censé produire le DSM. On est en train de médicaliser la vie, tout devient une pathologie mentale.  La maladie mentale est indéfinissable. Le diagnostique du DSM IV ont eu des conséquences terribles provoquant des épidémies (3 : l’autisme, le trouble de l’hyperactivité, et les troubles bipolaires).  On ne connaît pas les causes des maladies mentales, on fabrique des maladies à partir des catégories diagnostiques descriptives.

La frontière entre normalité et pathologie ? Rien ne permet de distinguer cela en psychiatrie, c’est autour de ce type de problème que Allen s’est révolté. Une des catégories à l’étude est une catégorie qui permet de diagnostiquer des personnes (adolescents) présentent des symptômes, critères diagnostiques de psychose sans remplir toutes les catégories => les syndromes de risques de psychose. Allen argumente contre : à chaque diagnostiques, les médecins sont formés à prescrire des traitements dont les neuroleptiques.  La médicamentation d’une période critique du développement.

Les différentes parties du cours :

-        Sémiologie des principaux troubles psychologique

-        Sémiologie des principaux troubles névrotiques

-        Les troubles de l’humeur

-        Les troubles de la personnalité

-        Les troubles des conduites alimentaires

-        Discussion sur les notions de psychopathologie et de nature => Les syndromes propres à une culture données.

Chap. 1 : Sémiologie des principaux troubles psychotiques

La psychose est un terme qui à l’origine désigne la maladie de la psychose de l’âme. C’est un psychiatre allemand qui est à l’origine de ce terme => elle désigne le trouble mental en général.

A la fin du XIXe siècle, la psychose est en opposition avec la notion de névrose (désigne une maladie du système nerveux à l’origine). A cause de Freud, la névrose signifie une pathologie d’origine psychique dans la compréhension des maladies mentales, c’est un élément psychogène. 

·        Distinction névrose/psychose :

Compréhension courante dans le rapport à la maladie et à la réalité.

-        Névrose  = trouble affectif et émotionnel dont le malade est conscient mais dont il ne peut pas se débarrasser, il n’y a pas d’altération de l’intégrité des fonctions mentales. Le sujet considère avoir les symptômes de la névrose comme extérieur -> pas d’acceptation ni de compréhension.

-        Psychose = distinction par le fait que le malade ne reconnait pas ses symptômes, sa maladie -> non reconnaissance de la maladie.

·        Les principaux symptômes des troubles psychotiques :

On trouve 2 grandes séries de symptômes : les syndromes délirants et les syndromes dissociatifs. ATTENTION, ce n’est pas parce que l’on présente un syndrome délirant qu’on présente un trouble psychotique. Il ne faut pas faire d’équivalence entre le délire et la psychose.

Les syndromes délirants: 

Critères :

-        En opposition avec la réalité

-        Le sujet est convaincu  de ses idées, aussi fausses ou impossibles soient-elles.

Pour décrire un délire, il y a 3 manières :

-        Le mécanisme = manière dont l’idée délirante se construit, quels sont les enjeux de cette construction

-        Le thème = la thématique du délire

-        La structure = la structure finale du délire, quelle partie de la vie du sujet est concerné.

ð     Mécanismes principaux :

L’hallucination : processus à travers lequel le délire se construit. Perception de quelque chose alors qu’il n’y a rien à percevoir. Perception sans objet.

               Hallucination psychosensorielle : aspect perçu à travers le sens et ont une spatialité (perçue dans l’espace)à visuelle, auditive, olfactive, tactile, cénesthésique (= perception du corps -> affecte les sensations du corps)…

               Hallucination psychique : extérieur (ou étrangère), de spatialité, des voix intérieures mais non reconnues comme sa propre pensée qui s’imposent au sujet malgré son intégrité.

L’intuition : le sujet est convaincu de son idée délirante (parce que c’est comme ça, il le sait). Le mécanisme d’intuition est rarement isolé, il est souvent accompagné d’un autre mécanisme.

L’interprétation : à partir d’un fait objectif, le sujet construit une vérité interprétative à construction erronée d’un fait réel.

L’illusion : phénomène de perception de manière réel mais dénaturée ou déformée. Quand l’illusion rentre en jeu, il n’y a pas de correction de cette illusion.

2. les thèmes principaux :

-        la persécution

-        la mégalomanie

-        la religion/mystique

-        la jalousie

-        l’influence (d’une force, d’une personne)

-        l’érotomanie

-        hypocondriaque (idées fausses concernant son corps. Exemple : délire sur la transformation du corps)

-        idées de référence à concerne la personne. Le sentiment d’être l’objet de l’intérêt d’autrui.

Un mécanisme peut donner lieu à plusieurs thèmes. Un mécanisme peut être à l’origine de plusieurs thèmes. 

3. Structures

o       Degré de systématisation :

On parle de délire systématisé quand il y a une cohérence, une logique au délire. La construction du délire est « logique ». Un délire polymorphe à (non systématisé) à plusieurs formes. On voit pas de logique dans les délires. On ne comprend pas la logique du délire.

o       Degré d’extension :

On va regarder si le délire est circonscrit à un seul domaine dans la vie de la personne ou si il fait partie de tous les aspects de la vie de la personne (ex : vie personnelle, vie professionnel, vie familiale, etc.). On parle alors de « réseau » délire en secteur (ex : homme délire sur le fait que sa femme le trompe. Mais les autres secteurs de sa vie se portent bien).

Il y a aussi le degré d’investissement affectif dans le délire et le degré d’adhésion à son idée délirante, si elle est convaincue.

Le syndrome dissociatif

Absent du DSM en tant que tel, mais on va retrouver certains signes dans le DSM de type : discours désorganisé, symptômes négatifs, comportements désorganisés.

D’une manière général : au départ, les premiers psychopathologistes se sont intéressé à la schizophrénie en se disant qu’il y avait un processus sous-jacent = rupture de l’unité du sujet. Processus interne de dissociation du sujet qui crée la psychose ? La perception du Moi va alors être altérée.

Désigné la rupture, processus interne donc difficile à observer et qui désorganise l’activité mentale du sujet. Le sujet n’est pas conscient.

Comment l’observer ? La discordance (à manière courante de décrire la perturbation de l’activité mentale et du comportement du sujet) Exemple : quand le sujet est détaché du réel.

C’est l’attitude, le comportement, la pensée qui est touchée. La discordance peut être dans différents domaines : 

-        Intellectuel : trouble du court de la pensée, altération du système logique (ex : diffluence : n’arrive pas à suivre la logique de la personne ; propos ambivalent, on ne comprend rien), altération du langage (par des néologismes ou une fausse utilisation de la grammaire, mauvaise utilisation d’un monde ou mauvais placement du mot.

-        Affectif : discordance affective à ex : une personne raconte quelque chose de triste et se met à rire. Non adéquation de l’émotion exprimée par rapport au contexte, à l’histoire racontée.

-        Psychomoteur : parakinésie = stéréotypie motrice (mouvement répétitif, ex : sa balancer), répéter indéfiniment le même geste. Hors contexte. Phénomène en échos : le fait de répéter les mots (ex : répéter le même mot tout le temps ou répéter la fin de phrase de la personne avec qui l’on est) ou le fait de mimer des gestes en échos.

-        Echolalie

-        Posture catatonique (figée) : fait d’avoir une posture qui le garde pendant longtemps ou être très agitée physiquement (à ne pas confondre avec la colère, il n’y a pas d’émotions).

·        Les principaux diagnostiques des troubles psychotiques

La schizophrénie :

o       Critères A :

Il faut au moins 2 symptômes de cette liste pour répondre au critère A de la schizophrénie :

-        La présence d’idées délirantes                   signe positif, productif (= production en plus)

-        L’hallucination

-        Le discours désorganisé

-        Le comportement désorganisé : comportement physique, catatonique, agitation, stéréotypie, parakynésie…

-        La présence de signes « négatifs » : en opposition au 2 premiers considérés comme des signes positifs  =>  Absence, perte de la volonté par exemple, ce que l’on appelle en psychiatrie l’émoussement affectif (= les affects sont plats, disparaissent et le sujet ne montrent aucune notion cohérente), un déficit du système logique. Signe de l’ordre du déficit, de la perte.

Un seul symptôme suffit :

§       si les idées délirantes sont bizarres (ex : non tiré de la vie quotidienne, qui n’a aucun fondement possible dans la vie réelle)

§       ou une hallucination d’un certain type (=automatisme mentale), entendre une voie qui commente les actions et les pensées du sujet en permanence, ou bien d’entendre plusieurs voix conversant entre elles.

Ils doivent être présents pendant minimum 1 mois.

o      Critère B : un dysfonctionnement social, familial, professionnel. Perturbation de la vie.

o      Critère C : de durée, cela doit durer pendant 6 mois, la perturbation.

Plusieurs formes cliniques de la schizophrénie : 

-        Le type paranoïde : ne désigne pas le contenu, la thématique délirante. Cette schizophrénie désigne les cas dans lesquels ce sont les hallucinations et les idées délirantes qui prédominent, les symptômes positifs prédominent. Pas de désorganisation ou de signes négatifs. 

-        Le type désorganisé : dans lequel rentre en jeu les critères dit négatifs du critère A : comportement désorganisé, signes négatifs, discours désorganisé.

N.B. :

-        Hébéphrénique : ancienne manière de parler de la schizophrénie désorganisée.

-         héboïdophrénique = forme clinique de la schizophrénie caractérisée par la coexistence entre des passages à l’acte très violent et une froideur affective (absence d’émotions)

La majorité des cas de schizophrénie se déclare entre 15 et 30-35 ans. On constate après des études, qu’il y a un facteur héréditaire pour la schizophrénie.

L’évolution peut être très contrasté, dans les cas les plus difficiles, la personne peut évoluer vers un cas de désorganisation, ne peut plus vivre normalement et va devoir être prise en charge quotidiennement. A l’inverse, on à des cas où la personne va finir par se tourner vers un rétablissement, un retour à l’état antérieur.  Processus qui aboutit à un changement à une nouvelle identité. A partir du moment où cette nouvelle identité à été développée, on peut parler de réinsertion dans une vie « normale ». => Intégration de la maladie pour devenir ce qu’elle est aujourd’hui sans la maladie.

Les facteurs permettant d’espérer une évolution vers le rétablissement : 

• -        Le début tardif : plus on développe la maladie à un âge « avancé » (30ans), c’est un facteur de bon pronostique.
• -        Lien possible entre un facteur déclenchant environnemental (perte d’un emploi, rupture affective…) plutôt que pas de détermination du facteur causale ;
• -        Début aiguë => facteur de bon pronostique, tous les symptômes arrivent au début de la maladie et de façon très prononcée.
• -        Présence de trouble de l’humeur.
• -        Personne évolue mieux quand elle est mariée.
• -        Antécédent de trouble de l’humeur dans la famille.
• -        Qualité du réseau de soutien social de la personne.
• -        Singes positifs sont un facteur de bon pronostique, la schizophrénie de type paranoïde a un meilleur pronostique que la schizophrénie de type désorganisant.

Les facteurs de mauvais pronostiques :

• -        Absence de facteur déclenchant
• -        Commence à un âge jeune (15ans)
• -        Personne mal adapté avant la maladie
• -        Composante autistique forte (monde hermétique..)
• -        Célibataire, divorcé ou veuf
• -        Antécédent familiaux de schizophrénie (composante biologique)
• -        Absence d’un système, d’un réseau social de soutien
• -        La prédominance des symptômes négatifs
• -        Antécédents de traumatisme périnatal.
• -        Dure depuis plus de 3 ans, sans rémission.
• -        Rechute nombreuse
• -        Antécédent d’agressivité.

Trouble psychotique bref (BDA = Bouffées délirantes aiguës) : 

o      Critère A :

-        Idée délirantes

-        Hallucinations

-        Discours désorganisés

-        Comportement désorganisé

Au moins 1 ou plusieurs des symptômes doit être présent.

o      Critère B : critère de durée

 => Le trouble doit durer au moins une journée et mois d’1mois avec un retour complet au niveau du fonctionnement « pré-morbide » (avant la maladie). Résorption complète du trouble.

o      Critère B : critère de diagnostique différentiel

=> Exclusion d’autres hypothèses : si la personne souffre d’un trouble de l’humeur, on exclu le trouble psychotique bref, on exclu aussi la schizophrénie, et aussi l’effet d’une substance, ainsi que la présence à une pathologie organique.

Trouble délirant => anciennement « psychose hallucinatoire chronique)

o      Critère A : Idées délirantes non bizarre 

=>qui implique des situations rencontrées dans la réalité, dans la vie (être aimé à distance, être trompé par son conjoint). Elle persiste pendant au moins 1 mois.

o      Critère B : Différentiel 

=> On exclu le fait que la personne ai, pendant ce mois, répondu aux critères 1 de la schizophrénie.

o      Critère C : en dehors de l’impact de l’idée délirante, il n’y a pas d’altération du fonctionnement, ni de singularité ou de bizarrerie du comportement. On exclu le trouble de l’humeur.

Déclinaison en fonction du thème du délire :

-        De type érotomaniaque = conviction d’être aimé par quelqu’un

-        De type mégalomaniaque =avoir une mission, un but grand.

-        De type persecutifs

-        De type somatique

-        Plusieurs thèmes peuvent se conjuguer.

Chap 2. : Les troubles de l’humeur

Le terme « humeur » renvoie au liquide, un liquide, issu de la théorie grecque des humeurs. Théorie selon laquelle, le tempérament d’une personne était déterminé par un équilibre entre 4 humeurs qui circulait dans l’organisme et la prépondérance d’une humeur, déterminerait le type de tempérament (sang, lymphe, bile jaune et bile noire).

On parle d’humeur mais aussi de thymie à épisode thymique. Pour désigner l’état affectif ou émotionnel du sujet.  On peut rencontrer des pathologies en lien avec des états dépressifs et/ou avec des états maniaque (au sens d’excitation).

·       Trouble bipolaire (Ancienne psychose maniaco-dépressive)

Dans le DSM IV, le trouble bipolaire est commencé par un sous-chapitre appelé épisode thymique = tableau symptomatologique qui désigne un certain état, épisode pathologique et l’articulation de ces différentes épisodes va conduire au diagnostique.
Trouble dépressif d’un côté, trouble bipolaire de l’autre et les différentes spécifications.

Les 4 épisodes thymiques : 

-        L’épisode dépressif majeur :

§       Critère A : 5 parmi une liste de 9 symptômes et forcément 1 des 2 premiers (sur les 5)  doit être présent:

o      Humeur dépressive (tristesse)

o      Perte d’intérêt et de plaisir

=> Les autres symptômes :

o      la perte de poids ou le gain de poids (de manière significative et en dehors d’un régime) / la prise de poids ou l’augmentation significative de l’appétit est aussi un symptôme significatif

o      l’insomnie / l’hypersomnie sans avoir la sensation de repos.

o      L’agitation / le ralentissement psychomoteur

o      Fatigue ou perte d’énergie

o      Le sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (la personne s’attribue la cause d’évènement qui n’ont rien à voir avec elle)

o      La diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou de l’indécision

o      Les pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes avec ou sans plan précis et les tentatives de suicides (si il y en a eu).

§       Critère B : on exclu l’épisode mixte

§       Critère C : critère de souffrance subjective ou bien, une altération de son fonctionnement (sociale, professionnel, familial…)

§       Critère D : exclure la prise de substances (drogues ou alcool ou autre).

§       Critère E : les symptômes ne sont pas mieux expliquer par un deuil.

Ce sont les critères sémiologiques de l’épisode dépressif majeur (EDM).

N.B. : après la perte d’un être cher, l’humeur triste ne doit pas durer plus de 2 mois.

-       

 L’épisode maniaque :

§       Critère A : une humeur euphorique et persistante pendant au moins 1 semaine.
Critère B : pendant cette même période, il faut au moins 3 des symptômes suivant :

o      Augmentation de l’estime de soi voir des idées de grandeurs

o      La réduction du besoin de sommeil

o      Une plus grande communicabilité ou le désir de parler constamment

o      La fuite des idées  ou la sensation subjective que les idées défilent

o      La distractibilité : être facilement distrait, changer de centre d’intérêt n’importe quand.

o      L’augmentation de l’activité orienté vers un but (peut être social, professionnel, scolaire, sexuel…) ou l’agitation psychomotrice.

o      L’engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageable (par ex : acheter un immeuble alors qu’on n’a pas d’argent) => souvent autour de la sexualité et des dépenses.

§       Critère C : on exclu l’épisode mixte

§       Critère D : altération du fonctionnement professionnel et/ou des activités sociales (ou des relations interpersonnelles). Nécessité d’une hospitalisation pour éviter des conséquences dommageables pour le sujet. Exclure les effets des substances ou des affections médicales pouvant donner lieu à des symptômes similaires.

  L’épisode mixte : L’épisode dépressif majeur et l’épisode manique réunis. CE qui le caractérise, c’est qu’il réunit tous les critères de ces 2 épisodes.

-        L’épisode hypomaniaque : C’est un épisode qui ressemble à l’épisode maniaque, mais la sévérité de l’épisode n’entraine pas d’altération du fonctionnement de la personne. Et il n’y a jamais de caractéristiques psychotiques. L’intensité est moins forte, ce qui fait que le fonctionnement reste habituel, pas de nécessité d’hospitalisation et jamais de caractéristiques psychotiques qui accompagnent le délire de la personne. Les épisodes hypomaniaques durent 4 jours.

Aucun épisode thymique ne correspondent à un diagnostique en soi. La manière dont les épisodes thymiques se combinent, ou non, chez une même personne permettent un diagnostique. Mais les diagnostique peuvent évoluer en fonction des épisodes qui peuvent changer. 

·     Les différents diagnostiques : 

Les troubles dépressifs :  

o      Les troubles dépressifs majeurs  (épisode isolé) 

o      Les troubles dépressifs majeurs (épisode récurrent) 

o      Le trouble dysthimiques : trouble qui renvoie aux personnes « dépressives ». le tableau clinique de ce trouble est :

§       Humeur dépressives pendant 1 journée, au moins 1 jour /2 pendant minimum 2 ans. Les jours où la personne a cette humeur, elle a au moins 2 autres symptômes :  (Voir la liste des 7 symptômes de l’EDM à l’exception des idées de mort, ni agitation psychomotrice, mais une perte d’espoir).

A aucun moment, on n’exclut totalement, la survenue d’un autre type d’épisode.

N.B. : Les 2 premiers diagnostiques renvoient à la dépression

Les troubles bipolaires : anciennement PMD

o      Trouble bipolaire I : Diagnostique posé dès qu’une personne fait un épisode maniaque ou mixte (au moins l’un des 2), il peut y avoir ou pas d’épisode dépressif majeur.

Dès qu’une personne fait un épisode maniaque ou mixte on peut faire l’hypothèse d’un trouble bipolaire, il peut avoir ou pas d’épisode dépressif majeure

o      Trouble bipolaire II : dans l’éventualité ou une personne présente un EMD suivit ou précédé d’un épisode hypomaniaque (mais jamais de maniaque)

o      Trouble cyclothymique : même idée que le trouble dysthimiques, sauf qu’on ne le prend pas par rapport à l’EMD mais par rapport au trouble bipolaire. C’est aussi un trouble qui s’étale dans le temps (dure au moins 2 ans) avec l’alternance de nombreuses périodes lors desquelles le sujet présente des épisodes hypomaniaque ou des symptômes dépressifs sans remplir les critères de l’EMD.

N.B. : Dès qu’il y a un épisode maniaque ou mixte, on parle de bipolarité

 Les spécifications : ce sont des caractéristiques qui servent à décrire avec plus de précision les épisodes thymiques en eux-mêmes :

o      Episode thymique avec caractéristiques psychotiques : en EMD ou en épisode maniaque, le sujet peut présenter des idées délirantes ou des hallucinations. La personne qui fait un état dépressif majeure peut présenter des idées délirantes, mais elle n’est pas psychotique pour autant. Dans ce cas là, on regarde si les idées délirantes ou les hallucinations sont congruentes à l’humeur ou pas.

§       congruentes : épisode maniaque et se prend pour Dieu, idées délirantes de types mégalomaniaques => idées délirantes congruentes à l’humeur.

§       Non congruente, les idées sont autres.

o      Episode dépressif majeure avec caractéristiques mélancoliques : EMD d’une certaine nature, avec un certain tableau clinique et les signes au premier plan sont :

§       la présence d’une humeur dépressive marquée par l’importance de la culpabilité, de la dévalorisation et le pessimisme.

§       Une absence de plaisir (anhédonie) et aussi une anesthésie affective (elle ne montre et ne sent rien).

§       Une forme d’insomnie particulière marquée par le réveil matinal précoce lors duquel l’humeur dépressive est encore plus forte

§       Un ralentissement psychomoteur important

§       Une perte de poids (anorexie)

N.B. : Sur le  plan clinique, ce type d’EMD inclus souvent une hospitalisation, car forme inquiétante d’EMD avec un risque de passage à l’acte suicidaire au moment du début du traitement.

Chap.3 : Sémiologie des principaux troubles névrotiques

On fait référence à une réalité clinique qui présente un certain nombre de caractéristique :

o      Trouble mentale dans lequel la perturbation prédominante est un symptôme ou un groupe de symptôme faisant souffrir l’individu. Reconnu par l’individu comme inacceptable et étranger à sa personne. Dans ce type de trouble la personne souffre d’une symptomatologie qui produite de la souffrance et il se sent étranger à sa et ne veux plus avoir cette perturbation.

o      Le sens de la réalité est globalement intact. Pas d’idées délirantes.

o      Le comportement de la personne n’est pas activement opposé aux principales normes sociales de son environnement même si le fonctionnement peut être sérieusement altéré.

o      La perturbation est relativement constante ou récurrente en l’absence de traitement et ne se limite pas à une réaction transitoire à des facteurs de stress.

o      Pas de causes organiques mais d’origine psychique.

è    5 névroses majeures (découverte à l’époque de Freud) :

N.B. : Tous les types de névrose se retrouvent dans le chapitre des Troubles anxieux 

o      La névrose obsessionnelle =Le trouble obsessionnelle compulsif 

Un des diagnostique des troubles anxieux, le tableau clinique ressemble à celui de la névrose obsessionnelle. Caractérisé comme son nom l’indique, par 2 grands types de symptômes :

-        Les obsessions : idées, représentations ou images (sentiments…) qui ont la caractéristiques de s’imposer au sujet de manière répétée et incoercible (= on ne peut lutter contre ce qui s’impose à lui). On peut rencontrer des objets non limitatifs dans ces idées. Grandes constantes comme par exemple :

o       des pensées répétées autour de la contamination (peur d’être contaminé) notamment en serrant les mains,

o       le doute : ou la crainte d’avoir fait quelque chose ou non, des doutes autour d’action nuisible que l’on aurait faite à son insu.

o      Un besoin impératif de mettre les choses dans un ordre particulier. Pas forcément lié à la propreté ou au ménage, plus lié à un certain agencement dont la logique échappe à quelqu’un d’extérieur, si quelque chose, peut provoquer une angoisse extrêmement forte.

o      Crainte de passer à l’acte, de faire quelque chose de violent,

o      Des images sexuelles, pornographique, que le sujet n’arrive pas à contrôler.

Le sujet tente par tout les moyens de s’en débarrasser, de l’ignorer, de la supprimer ou encore de la neutraliser par soit une autre pensée (certaines pensées sont des compulsions, et certaines compulsions sont des pensées) ou alors pas des actions.

N.B. : quelqu’un obsédé par le doute va mettre en œuvre des opérations de vérifications, ou si le doute porte sur la fermeture de la lumière ou le gaz, va vérifier plusieurs fois si cela à bien été fait.

-        Les compulsions : elle ressemble dans le domaine de l’action à l’obsession dans le domaine de la pensée. Actions qui s’imposent au sujet avec la même force que les obsessions elle-même. La compulsion à généralement pour objectif de prévenir une angoisse ou de la réduire. On trouve des compulsions classiques (plus fréquentes) :

o      Le lavage et le nettoyage à répétition

o      Le comptage, compter n’importe quoi

o      Les actions de vérifications.

o      Le fait de répétée certaines actions ou de disposé certaines choses dans un certain ordre est aussi très fréquents.

o      Demander en permanence d’être rassuré, la personne se sent obligé de faire l’action en question, mais elle peut le faire soit pour éviter quelque chose se produise qui  l’angoisse, soit pour empêcher une autre compulsion.

Combinaisons des 2 types de symptômes, mais certaine personnes, prépondérances des obsessions et peu de compulsion et inversement, ou les 2 types de symptômes s’articulent.

L’obsession devient pathologique, c’est quand la personne commence à être envahi par les obsessions et les compulsions et passe beaucoup de temps à les effectuer (1h par jour minimum), on peut envisager un diagnostique de trouble obsessionnel compulsif. Le sujet se rend compte que ses compulsions, son angoisse est irrationnelle et excessive

Pas de délire dans le trouble obsessionnel compulsif.

ð     Conséquences : souffrance chez la personne avec potentiellement des complications dépressives  et/ou un passage à l’acte suicidaire et une perturbation importante du fonctionnement social (personnel, familial, professionnel).

2 tendances : c’est un trouble qui a des gradations, on peut vivre toute sa vie avec OU personne qui est paralysé par son trouble, peut être amené au suicide, de manière à se libérer de la souffrance qu’il vit. Ce sont des personnes qui sont en générales très intelligentes car capable de faire plusieurs choses à la fois, de traiter plusieurs problèmes en même temps, en termes de calcul etc. Et sont capable de faire un lien avec tout ce qu’elle connaisse.

o      La névrose d’angoisse : 

§       La trouble anxiété généralisée :

Anxiété persistante pas en lien avec une situation déterminée, qui est tout le temps là. Le sujet se fait tout le temps du souci, en permanence, il est capable de reconnaitre que son attitude est irrationnelle et excessive. On est dans la crainte que quelque chose de grave se passe, on anticipe un malheur, difficulté de concentration, sensation d’être à bout, une certaine tension motrice (tremblement, céphalée, incapacité de se détendre), une certaine agitation et des symptômes neuro-végétatifs (tachycardie, respiration rapide…). C’est un trouble qui n’amène pas les gens à consulter. Trouble plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

§       Le trouble panique : 

Est un trouble qui repose sur la survenue répétée de ce que l’on appelle les « attaques de paniques », c'est-à-dire une crise d’angoisse. Une  crise d’angoisse qui a des particularités :

·       elle survient de manière inattendue la première fois (symptôme de la crise d’angoisse : accélération du rythme cardiaque, transpiration, pensée de ne plus être soi-même, sentiment d’irréalité, douleurs gastriques, tremblement, frisson ou bouffée de chaleur avec peur de mort ou peur de perte de contrôle).

·      L’attaque de panique n’a pas de cause organique. 

Se complique par des craintes hypocondriaques, la personne qui vit ça va développer une anxiété anticipatoire (peur de refaire une crise de panique) et donc son niveau d’angoisse va augmenter en plus des attaques de paniques. Conduites d’évitement qui aggravent le trouble ainsi que les tentatives d’automédications.
Début pendant l’adolescence jusqu’à 35ans à peut près, c’est plus rare après.

o      La névrose phobique 

La phobie est une peur, une peur particulière, qui est caractérisée par une crainte paralysante, angoissante, déclenché par la présence d’un objet ou d’une situation déterminée qui ne présente pas en eux-mêmes de dangerosité. L’anxiété déclenché par une telle situation ne diminue pas par le faite de savoir, de reconnaitre, que la situation ou l’objet n’est pas dangereux. Caractérisé par une crainte irraisonnée, la simple évocation de l’objet ou de la situation phobogène provoque une peur anticipatrice. L’objet ou la situation est extérieur au sujet, cette phobie n’est présente qu’en présence de l’objet ou de l’idée de l’objet. Quand l’angoisse phobique disparait en son absence, le sujet adopte alors des conduites d’évitements pour ne pas être confronté à l’objet ou la situation (impossible dans certaine phobie) => stratégie d’évitement (ex : utilisation d’objet contre-phobique = protecteur contre la phobie).

§       Les phobies simples (phobie spécifique): phobie lié à un stimulus précis qui font l’objet de conduite d’évitement. On peut tout de même vivre avec sans développer des stratégies d’évitements.

§       L’agoraphobie : beaucoup plus handicapante. Ce n’est pas que la peur d’être dans un espace ouvert, mais la crainte de se trouver sans protection loin d’un lieu rassurant. On classe dans l’agoraphobie toutes les phobies liées à la peur de la foule, des transports en commun, des grands magasins, ainsi que la peur de sortir de chez soi. Mise en place de conduite d’évènements. Dans une forme grave, la personne peut se confiner chez elle, elle peut provoquer une souffrance du sujet qui est perturbé et dominé par cette phobie. Elle est diffuse dans toutes les situations où il ne se sent pas rassuré.

§       Les phobies sociales : peur marqué et persistante dans une situation sociale, mais surtout dans les situations sociales de groupe, dans une situation d’interaction sociale. 2 formes : 

-        crainte concerne les situations d’interaction sociales en générales

-        crainte concerne plus particulièrement des situations de performance en publique.

C’est une phobie qui se limite à des situations particulières (manger en publique, parler en publique..) elle peut être circonscrite à une situation d’interaction. Ou cela peut être concerne toutes les situations sociales et aller jusqu’à  la peur du regard de l’autre sur sa personne, dans les cas les plus extrême. 

Elle est spécifique, car il est difficile d’éviter des situations d’interactions sociales et en cas d’obligation de confrontation => symptômes comme nausées, besoin urgent d’aller au toilette...

Mise en place de comportement d’évitement pouvant aller jusqu’à l’isolement sociale presque totale.              

o      La névrose traumatique = état de stress post-traumatique  (EPST)

C’est une pathologie à part dans la psychopathologie, y compris dans le DSM.

Le sujet à vécu un évènement extérieur que l’on peut décrire et définir. Avoir  vécu un certain type d’évènement, réel, traumatique.

Selon le DSM, un évènement traumatique est un évènement qui comprend 2 éléments : 

1- Avoir vécu ou avoir été témoin, d’un évènement durant lequel des individus ont pu mourir, ou être très gravement blessés, ou bien menacés de mort ou durant lequel sa propre intégrité physique à pu être menacé => confrontation à la mort.

2- Une sensation de peur intense, d’impuissance ou d’horreur.

=>   Le traumatisme se définit par ces 2 éléments.

Le sujet peut continuer sa vie normalement, mais  il peut y avoir un début différer, il peut y avoir un début de symptômes quelques temps plus tard.

 

-> Les 3 grandes catégories de symptômes :

- la reviviscence traumatique : revire, se remémorer en permanence l’évènement, typique des cauchemars dans lesquels on revit le même évènement. Peut prendre la proportion de souvenir hallucinatoire.

- l’évitement : la personne évite tout ce qui pourrait lui rappeler  le traumatisme et cala va souvent de pair avec un émoussement de la réactivité générale.

- symptômes qui traduisent une activation neurovégétative : le sujet est en alerte, mais pas de manière émotionnel, mais de manière automatique, sursaut totalement disproportionné par rapport au bruit, être tout le temps à l’affut de ce qui pourrait se passer et présenter une irritabilité…

N.B. : On ne distinguait pas névrose et trouble de la personnalité à l’époque. On retrouve dans certain trouble de la personnalité, des choses qui relevaient de ces névroses aujourd’hui. Cette catégorie à été décrite à la fin du 19^e siècles, à l’occasion des premières grandes catastrophes ferroviaires. Période de la 1ere guerre mondiale. Puis après la 2^e guerre mondiale, soldat non blessé physiquement ou blessé mais guérie, médecin ont compris que les soldats souffrait d’un syndrome du survivant, on appelait la névrose de guerre. Et dernière période dont s’est inspiré le DSM 3, ce sont les vétérans de la guerre du Vietnam.

o      Névrose hystérique :

C’est une perturbation mettant en jeu 2 grandes séries de symptômes. La névrose hystérique a été démantelée  et on la retrouve dispersée dans plusieurs pathologies/troubles pensé comme des troubles à part entière aujourd’hui.

2 grandes séries de symptômes :

§       troubles somatoformes : symptômes sous forme somatique, physique, corporel…

Il existe différents diagnostiques des troubles somatoformes :

-        Le trouble de somatisation : trouble dont les principaux symptômes sont somatiques et assez multiple.

o      Critère A : Trouble qui commence avant 30ans et qui dure depuis plusieurs années (critère de durée).

o      Critère B : Toute une série d’antécédents somatiques ayant eu lieu durant ces années.
à Il faut au moins 4 symptôme douloureux dans différentes parties du corps (maux d’estomac, maux de tête, douleurs lombaire…).
à Au moins un symptôme sexuel : désintérêt, absence de désir, impuissance chez les hommes, règles particulièrement douloureuse chez les femmes…
à Un symptôme pseudo-neurologique qui évoque une maladie neurologique comme une paralysie, une faiblesse musculaire, aphasie, cécité, rétention urinaire.

o      Critère  C : Critère important puisqu’il s’agit d’éliminer toutes affections organiques pouvant présenter ces symptômes. Pas de causes médicales. Ou en cas d’affection, les symptômes sont disproportionnées et l’altération du fonctionnement aussi. On exclu la prise de substances.

o      Critère  D : Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement.

Le trouble somatisation est un trouble que l’on ne peut diagnostiquer rapidement.

-        Le trouble de conversion : appellation emprunté à la théorie psychanalytique.

o      Critère A : les symptômes qui touchent la motricité volontaire et les fonctions sensorielles. Symptômes pseudo-neurologique.

o      Critère B : causes vagues. On estime que des facteurs physiques sont associés aux symptômes parce que la survenue/aggravation du symptôme est précédé par des confusions, par d’autres facteurs de stress.

o      Critère C : ce trouble n’est pas produit de manière intentionnelle ou feint.

o      Critère D : on élimine l’effet d’une substance/maladie organique. On exclu aussi le fait que le symptôme ne peut être assimilé à un comportement ou une situation culturellement déterminée.

o      Critère E : le symptôme provoque une souffrance ou une altération du fonctionnement social/professionnel OU il justifie une évaluation médicale.

On pose se diagnostique à partir du moment ou on aura éliminé le trouble somatisation voir tout autres troubles mentales.

-        Le trouble douloureux : 

o      Critère A : symptôme douloureux suffisamment forte pour que la personne s’en plaigne et que le médecin demande un examen clinique.

o      Critère B : produit une souffrance psychique ou bien une altération du fonctionnement.

o      Critère C : le même que le critère B de trouble de conversion.

o      Critère D : vécu subjectif de douleur, on exclu le fait que les symptômes soient intentionnels.

o       

o      Critère E : critère de diagnostique différentielle => on exclu le trouble de l’humeur, tout autre troubles anxieux, et tous les diagnostiques de trouble psychotiques.

Le fait de poser un diagnostique provoque une non reconnaissance implicite de la souffrance de la personne.

Il semblerait que ce type de trouble est plus fréquent chez des personnes ayant vécu des évènement traumatiques et des expériences d’agression physiques.

§       troubles dissociatifs : symptômes qui touchent la conscience.

-        L’amnésie dissociative : 

o      Critère A : le sujet ne parvient pas à évoquer des souvenirs personnels importants. Ses souvenirs sont liés à un traumatisme ou à une période stressante et son incapacité de ses souvenirs est trop importante pour parler de mauvaise mémoire.

o      Critère B : critère de diagnostique différentiel, on exclu les autres troubles dissociatif, l’état de stress post-traumatique, état de stress aigue, le trouble somatisation et les effets d’une substance ou maladie organique.

o      Critère C : souffrance ou altération du fonctionnement du à l’amnésie.

-        La fugue dissociative : Ce diagnostique est très particulier mais moins rare que la personnalité multiple.

o      Critère A : la perturbation principale est un départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail habituel accompagné d’une incapacité à se souvenir de son passé.

o      Critère B : confusion de l’identité ou adoption d’une nouvelle identité avec de nouvelles caractéristiques.

o      Critère C : on exclu le trouble épileptique, affections médicales et les effets d’une substance.

o      Critère D : souffrance et /ou altération du fonctionnement.

-        Le trouble de dépersonnalisation : 

o      Critère A : une expérience prolongées ou récurrente d’un sentiment de détachement et d’une impression d’être devenu un observateur extérieur de son propre fonctionnement mentale ou de son propre corps.

o      Critère B : pendant cette expérience, la personne conserve l’appréciation de la réalité, elle n’est pas dans un délire. Son sens de la réalité est intact.

o      Critère C : provoque une souffrance ou une altération du fonctionnement.

o      Critère D : on exclu un autre trouble comme la schizophrénie ou le trouble panique, on exclu aussi l’effet d’une substance et d’une affection organique.

§       les troubles psychosexuels (dans le DSM).

  

Chap. 4 : Les troubles de la personnalité

En psychanalyse la névrose était conçue comme forme de trouble de la personnalité  Freudienne qui avait définit l’une de ces théories autour des différents stades psychosexuels, qu’il a conceptualisé.

Pour lui, chaque stade psychosexuel correspond à une amorce de la personnalité. Si une personne est « fixée » à un stade : développement de certains traits de personnalité (tout se forme au moment du stade oral). 

Dans le DSM 4, on dénombre 10 troubles de la personnalité. Depuis le DSM 3, il consiste existe une distinction entres les affections cliniques (les troubles pathologiques) et les troubles de la personnalité (axe 2). Ils n’ont plus le même statut.

En théorie, les troubles de la personnalité ne constituent pas un trouble mental. Ils désignent une modalité d’être au monde. Les troubles de la personnalité sont très critiqués : l’équipe du DSM 5 doivent le redéfinir.

Dans le DSM, il y a une distinction de 10 troubles de la personnalité, divisés eux-mêmes en 3 grandes catégories : 

-        Groupe A : Ce sont les excentriques et les personnalités bizarres.

-        Groupe B : individus théâtraux, émotifs et changeants (personnalité antisociale, borderline, hydriomique, narcissique)

-        Groupe C : ce sont les anxieux et les craintifs.

Définition du trouble de la personnalité : 

Le trouble de la personnalité est : 

·         Une modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévient notablement de ce qui est attendue dans la culture de l’individu.

·        Cette expérience est manifeste dans au moins 2 des domaines suivants : la cognition, l’affectivité, le fonctionnement interpersonnel, le contrôle des impulsions.

·        Ces modalités sont rigides et envahissantes qui entrainent souffrances ou altération de l’état :

o       Emotionnel

o       Social

o       Familial

·        Le trouble de la personnalité s’observe dès l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

N.B. : les hôpitaux sont remplies de personnaltié borderline et les prisons de personnalités antisociales… alors que, en théorie toujours, ce ne sont pas des troubles mentaux.

Nous étudierons deux grands troubles de la personnalité :

-        La personnalité borderline

-        La personnalité antisociale

1) La personnalité antisociale 

Dans la description actuelle, la personnalité antisociale a comme caractéristiques marquantes le mépris  et la transgression des droits d’autrui. Elle recouvre les anciens troubles : psychopathie et sociopathie. De plus, il s’agit du seul trouble où l’on vérifie l’historique du patient (les manifestations avant 15ans).

Les troubles de la personnalité sont très critiqués. Dans le DSM 5 ils ont pris la décision de repenser à cette notion de trouble de la personnalité pour en faire quelque chose de plus cohérent.
Le DSM distingue 10 types de personnalité pathologiques qui sont classés en 3 grands groupes mais ces derniers sont faits en fonction de la ressemblance. 

o       Critère A : Requiert obligatoirement 3 manifestations sur 7.

-        Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l’indiquent les comportements répétés entrainant de possibles (ou avérées) arrestations.

-        Tendance à tromper autrui par profit ou par plaisir, indiqué par des mensonges répétés, l’utilisation de pseydonymes, d’escroqueries.

-        Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance

-        L’irritabilité ou récidivité, indique par la répétition de bagarres ou altercations.

-        Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui.

-        Irresponsabilité persistante, indiqué par l’incapacité de garder un emploi ou d’honorer des obligations financières

-        Absence de remords, indiqués par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, voler ou maltraiter quelqu’un.

o      Critère B : l’âge. L’individu doit avoir l’âge légal de 18ans pour être déterminé antisocial.

o      Critère C : présent dans le DSM 4.

Les antécédents vont être vérifié si avant ses 15ans, un troubles de conduites a été consigné, définit par les 4 critères suivants : 

-        Agression de personne ou animaux

-        Destruction de biens matériels

-        Fraude ou vol

-        Violations graves de règles établies

-         

o      Critère D : si ces comportements surviennent lors d’une schizophrénie ou d’épisode maniaque, exclusion du trouble de la personnalité.

N.B. : le groupe de travail du DSM 5 veut annuler le critère C et modifier le critère B.

Le traitement est difficile car on ne reconnait pas le problème. Il peut être mis en place en parallèle d’un travail imposé par une sanction pénale. Quand des traits de la personnalité borderline, le traitement peut avoir lieu et a des chances d’aboutir.

2) La personnalité borderline

Selon la CIM-10, il s’agit d’une personnalité de type instable. Le nouveau nom proposé serait « trouble de la régulation émotionnelle ».

Il y a un débat également autour de la traduction française, qui n’est pas assez précise et stigmatise les patients.

La personnalité borderline désigne l’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi, des affects accompagnés d’une instabilité/impulsivité marquée.

o      Critère A : Il existe 9 manifestations pour déterminer la personnalité borderline. Il en faut un minimum de 5 pour être déclaré : 

-        Efforts effrénés pour éviter l’abandon (réels ou imaginaires), mise en place de comportements adaptés

-        Mode de relations interpersonnelles instables intenses, caractérisé par l’alternance entre des positions extrêmes (idéalisation excessive, dévalorisation extrême de l’autre).

-        Perturbation de l’identité (instabilité marquée et persistante de l’image de soi)

-        Impulsivité dans au moins 2 domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépense,  sexualité, crises de boulimie, conduite automobile dangereuse, gestes, menaces suicidaires, automutilation…)

-        Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie à la fois, ou autre chose), humeur instable

-        Sentiment chronique de vide.

o      Critère B : Avoir plus de 18ans.

Chap. 5 : Les troubles du comportement alimentaire

On parle ici essentiellement de 2 diagnostiques :

-        L’anorexie mentale

-        La boulimie

1. L’anorexie mentale :

En latin, anorexia nervosa, car l’anorexie est aussi organique puisqu’il y a un arrêt de l’alimentation et c’est aussi un symptôme qui peut survenir dans différentes pathologies mentales (ex : la dépression). Maladie établit à partir des années 40.

Mais là on parle d’un trouble spécifique où le fait de réduire sa consommation alimentaire est le symptôme principal. La personne est focalisée sur son poids en permanence, au gramme près.

·        Critère A : Refus de maintenir un poids égale ou supérieur au poids minimum normale (beaucoup plus fréquent chez les femmes, débute à l’adolescence entre 12 et 16ans à début précoce).

La personne considère que le poids minimum normal est trop important, elle vise un poids inférieur.

N.B. : l’anorexie commence très tôt, le poids normal n’est jamais atteint (-15%). A -25% du poids normal, on commence à soupçonner une anorexie mentale. On trouve une certaine intentionnalité de maintenir un poids en dessous de la normal. Le plus fréquemment, l’anorexie mentale commence par un régime. C’est la sensation de maitrise de soi qui entraine une chute plus importante dans l’anorexie.

·        Critère B : Peur intense de prendre du poids même avec un poids anormalement bas. Ce refus est lié à cette peur. La définition d’être grosse est très personnelle.

·        Critère C :

o       La forme et le poids du corps sont perçus de façon anormale. La personne a une mauvaise perception de son corps malgré le fait qu’elle soit maigre.

o       Le jugement porté sur soi-même est indument influencé par la forme et le poids du corps.

·        Critère D : pour les jeunes filles, l’aménorrhée (= disparition des règles) est un symptôme de l’anorexie mentale. On constate qu’il y a une aménorrhée quand il y a une absence de règles durant 3cycles consécutifs, mis à part le fait d’une grossesse. Chez les hommes, c’est le dysfonctionnement ou la disparition de la libido et l’impuissance sexuelle qui sont des symptômes de l’anorexie mentale.

On trouve 2 grands types cliniques d’anorexie mentale : 

-        L’anorexie mentale de type restrictif : la personne restreint sa consommation de nourriture. Elle ingère très peu d’aliment.

-        L’anorexie mentale du type boulimique : on la diagnostique dans 80% des cas. La personne a un comportement d’ingestion de nourriture (crise boulimique) avant de mettre en place des comportements compensatoires pour maintenir un faible poids comme induire un vomissement, la prise de laxatif ou de diurétique, une activité physique et sportive intense.

C’est une pathologie qui est potentiellement grave. On évalue le taux de mortalité entre 5 et 10% des cas. Les causes de la mort sont diverses, l’organisme se détraque.

Le vécu est très variable selon les cas, l’anorexie dépend de ce qui peut changer la vie de la personne à tomber dedans, un évènement destabilisant à potentielle dépressif pouvant poussé la personne à tomber dans l’anorexie. Parfois, il peut y avoir un retour à l’état initial comme il peut y avoir des périodes de rechutes dans l’anorexie.

On trouve cette pathologie principalement dans les pays à cultures occidentales, industrialisées, dans un certain environnement économico-culturel.

2. La boulimie

C’est une pathologie relativement récente dans sa description et leur inclusion dans la maladie mentale. Il a été établi à partir du DSM 3.

·        Critère A : épisode récurrent d’hyperphagie incontrôlée => prise alimentaire d’une quantité de nourriture largement supérieur à celle de la plupart des personnes qui mangeraient dans le même temps et les mêmes circonstances. Elle est accompagnée d’une impression de ne pas avoir le contrôle de quantités ingérées ou d’avoir la possibilité de s’arrêter sur nu temps relativement bref.

·         Critère B : le sujet va mettre en œuvre des comportements compensatoires de façon à éviter la prise de poids (vomissement, faire du sport…). La personne n’est pas forcément en surpoids et n’a pas forcément un poids supérieur à la normale.

·        Critère C : on parle de diagnostique à partir du moment où il ya une moyenne de 2 crises par semaines pendant 3 mois.

·        Critère D : le jugement porté sur soi-même est très influencé par la forme et le poids du corps. Il y a une préoccupation très présente de l’image corporelle.

·        Critère E : ce trouble n’intervient pas lors d’une anorexie mentale.

Le trouble alimentaire donne lieu à des discussions sur les différentes cultures. L’anorexie mentale et la boulimie sont inclues dans le DSM 4 comme troubles pathologiques pouvant toucher n’importe qui.

 « Syndromes liés à une culture donnée »

Annexe i du DSM :

Il s’agit d’une liste de 25 items donnés dans une langue autre que l’anglais et qui désignent des syndromes que l’on trouve dans une culture particulière. Cette liste n’apparait que dans le DSM 4. Ce groupe de travail était chargé de faire des recommandations dans le domaine de la psychiatrie.

Résultats :

-        Formulation du DSM 4 (tenir compte de la culture de la personne)

-        Mentionner le syndrome lié à une culture précise  (certaines pathologies ne sont signalées que dans certaines régions et certaines cultures). On trouve 250 pathologies mais on n’en retient que 25 à celles qui sont les plus susceptibles d’apparaitre, les plus courantes et les plus impressionnantes.

Ce concept a été inventé par une psychiatre japonais.

Définition du DSM 4 : «  Ces schémas sont considérés par les autochtones comme des maladies ou au moins des infections la plupart du temps[…] sont limités à des zones de cultures qui correspondent à des catégories de diagnostiques locales, traditionnelles qui correspondent de façon cohérente à certains observations et expériences répétitives stéréotypés et perturbantes.

La dernière pathologie de la liste des 25 est la « Zar ». le Zar est une possession d’un individu par des esprits. Les possédé par des esprits peuvent subir des épisodes dissociatifs qui peuvent se manifester par des cris, des rires, des pleurs, se cogner la tête contre les murs…Les personnes peuvent être apathiques, repliées sur elle-même, refuse de se nourrir, de faire des tâches quotidiennes, ou peuvent développer à long terme une relation avec l’esprit possesseurs. Le calment (où se développe la maladie), un tel comportement n’est pas considéré comme pathologique. Le Zar parle à la fois des esprits, de leur possessions et de l’aboutissement avec la relation possédé-esprit.

NB. : Ces syndromes ne correspondent pas à la psychiatrie occidentale, ils ne trouvent pas de place dans le DSM. Pour les psychiatres/psychologues occidentaux, ils reflètent de nouvelles façons d'être malades et de nouvelles méthodes pour soigner.

Les trois syndromes suivants ont pour origine la culture malaisienne mais peuvent également avoir lieu dans d'autres parties de cette région du mon (Malaisie, Thaïlande, etc.).

·        Amok :

Il s'agit d'une 'course à la mort' et concerne principalement les hommes malais. Suite à une insulte ou à un manque de respect, le syndrome se développe et se scinde en deux parties : dans un premier temps, l'individu atteint de Amok entre dans une phase de grand calme, une période d'abattement : ressemblant presque à la dépression, ces derniers sont abattus et gardent une position figée. Mais, petit plus, l'individu fixe un 'keris' (ou kris ou kriss), un poignard ou sabre malais (formant plusieurs courbes et se terminant par une pointe) d'origine militaire, lors de cette phase de grand calme.

Puis, dans un deuxième temps, le malais est pris d'une 'folie meurtrière' : à l'aide du Keris, il tue tout ce qui se trouve sur son chemin (animaux, hommes...) pour retrouver son honneur bafoué. La seule façon de l'arrêter est simplement la mort. Il peut arriver que l'individu en crise d'Amok réchappe de cette mise à mort. Si tel est le cas, la crise de folie meurtrière est suivie par une amnésie complète des faits (folie, meurtres commis).

Nous pourrions comparer le Amok par un épisode dissociatif du DSM.

·        Latah :

Il s'agit d'un phénomène de contagion psychique et concerne une majorité de femmes. C'est une réaction mimétique provoquée par une grande surprise ou une intense frayeur. Ce syndrome de Latah est caractérisé par des écholalies et des échopraxie.

Exemple : « C'est l'histoire d'une vieille femme malaise qui rencontre un tigre sauvage. Prise de peur, elle a une crise de Latah et imite le tigre (rugissements, comportement animal). Le spectateur de la scène note également que le tigre, pris de peur par la réaction de la femme, s'est enfui. »

La crise de Latah peut également s'accompagner d'un comportement violent, où la femme ne peut s'empêcher de proférer des propos orduriers (cf. Gilles de la Tourette) Ce syndrome dure uniquement le temps de la frayeur.

·        Koro :

Ce syndrome concerne aussi bien les hommes que les femmes. Il est caractérisé par une angoisse envahissante accompagnée par des hallucinations somésthésiques (hallucinations concernant le corps) particulières : en effet, celles-ci ont pour seul 'sujet' les organes génitaux !

·        l'homme a l'impression que son pénis « s'invagine ».

·        la femme ressent également une invagination de son vagin/utérus', plus profonde encore qu'ils ne le sont déjà, mais cela concerne également les seins de l'individu féminin.

Ces hallucinations déclenchent de violentes douleurs et l'impression d'une mort imminente.

Le koro survient en crise chronique et peut déclencher des 'épidémies'. Dans le DSM, le trouble psychotique bref ou la crise de panique peut s'apparenter à ce syndrome. Mais il ne peut être catégorisé en tant que tel !

Le syndrome qui suit est typique de l'Amérique Latine.

·        Susto :

Tout comme le Zar, on ne peut parler du Susto sans invoquer la guérison qui s'accompagne de ce syndrome. Lié à la frayeur, la plupart des sociétés traditionnelles indiennes d'Amérique Latine possèdent des systèmes spécifiques de guérison pour ce syndrome qui trouve naissance suite à un événement effrayant. Le susto provoque le départ de l'âme hors du corps, ce qui cause malheur et maladie pour le sujet privé d'âme.

Quand on parle de Susto, il s'agit déjà d'une explication : peut-être s'agit-il d'une dépression, une suite de malheurs dans la vie de la personne qui surviennent après le fameux moment effrayant. Le susto a pour symptomes des problèmes relationnels mais aussi des douleurs physiques : douleurs gastriques, maux de têtes... Le susto possède différents tableaux cliniques : tout dépend de l'individu qui le subit. On peut craindre la mort de l'individu dans certains cas.

Dans la culture indienne latine, ce serait la Terre même (considérée comme une déesse) qui aurait profité de la vulnérabilité de l'individu (la êur) pour voler son âme.

Les guérisons rituelles se concentrent sur le rappel de l'âme dans le corps, via des drogues que le guérisseur ingère (pour l'exemple, en occident, pour pratiquer ce genre de rituels, ce serait le praticien (psychologue ou psychiatre) qui devrait prendre les neuroleptiques du patient pour le soigner...).

Dans le DSM, le Susto pourrait s'apparenter aux tableaux cliniques du syndrome de la dépression, du stress post-traumatique ou des troubles somatoformes (symptômes physiques) mais cela renvoi uniquement à la cause 'perte d'âme'.

George Devereux a dit de ces différents syndromes : « Il s'agit d'une manière culturellement codée d'être malade... »

EXEMPLES DE L'EXERCICE ATTENDU POUR LA SECONDE PARTIE DU PARTIEL, voir plus tôt dans le cours la méthodologie complète pour le diagnostic de cas.

Rappel : ne pas confondre les symptômes actuels des antécédents ! De plus, il faut justifier les symptômes relevés en citant le texte.

OBSERVATION N°1 : Mme M.

2 hypothèses attendues :

1.      Episode Depressif Majeur (et/ou chronique) :

·        ralentissement psychomoteur ;

·        insomnie ;

·        humeur dépressive ;

·        sentiment d'abandon ;

·        perte d'appétit ;

·        perte d'intérêt et de plaisir ;

·        idées suicidaires ? (pas assez explicites et le faire remarquer dans la discussion)

2.      Etat de stress post traumatique.

·        événement traumatique ayant déjà eu lieu (accident domestique) ;

·        émoussement émotionnel ;

·        voir quelques signes de l'EDM ;

·        mais il n'y a pas de reviviscences traumatiques, néanmoins.

Il peut également s'agir d'un trouble bipolaire.

OBSERVATION N°2 : Mr T.

2 hypothèses attendues.

1.      Troubles Obsessionnels Compulsifs.

·        obsessions nombreuses ;

·        craintes de provoquer une catastrophe par inadvertance ;

·        rapports gênés autour de l'hygiène ;

·        compulsion (vérification des ampoules) ;

·        mise en place d'une action compulsive liée à l'hygiène corporelle (ne pas manger ni boire) ;

·        calculs mentaux compliqués ;

2.      Schizophrénie.

·        « l'autre moi »

·        l'obsession du doute ;

·        la voix qui commente ses moindres faits et gestes ;

·        idées délirantes ?;

·        voir quelques symptômes du TOC.

RAPPEL COURS : L'épisode mixte concentre tous les signes de l'EDM et de l'épisode maniaque, EN MEME TEMPS.

METHODOLOGIE A SUIVRE POUR UNE ANALYSE : 

Etape 1 : établir un relevé des signes cliniques

Établissement des signes cliniques du sujet en commençant d’abord par donner le sexe et l’âge du sujet et en faisant une liste. Cette liste doit être séparée en 2 niveaux :

-        Les signes cliniques/symptômes actuels

-        Les antécédents que le sujet a pu présenter dans le passé.

En présence d’idées délirantes, on cherche à connaitre le mécanisme en jeu, le ou les thèmes dominants, la structure du délire, observé et préciser le degré d’adhésion du sujet à l’idée délirante.

Etape 2 : rendre compte des antécédents et faire une ou plusieurs hypothèses diagnostiques.

Etape 3 : Discussion diagnostique 

Explications des arguments qui nous permettrai de confirmer l’hypothèse diagnostique ou de l’écarter des autres ou de préciser les informations complémentaires nécessaire pour comprendre.

Expliquer ce qui nous permet de confirmer cette hypothèse ou ce qui nous permet d’en choisir une autre.