INTRODUCTION :
La sémiologie est la manière dont les signes/symptômes dont
s’organise pour manifester un désordre sous-jacent (= symptomatologie).
La psychopathologie est synonyme de la psychiatrie qui décrypte les troubles psychiques. Origines du trouble aussi dans le psychisme. Mais l’objet de la psychopatho est plus vaste : la pathologie mentale avérée, effets psychologiques des maladies organiques, la souffrance subjective de l’individu. Indépendamment d’une pathologie diagnostiquée, comportement anormaux ou déviants (ex : perversion…). Elle ne se résume pas à l’étude des causes mais surtout la pathologie mentale chez l’adulte.
ð
Classification des troubles mentaux :
Classification des troubles mentaux :
·
Manière de les classifier (= nosologie)
·
Manière de les décrire (= nosographie)
Tout le système de classification est inspiré du modèle
médical :
ð
Notion de maladie : cette définition implique une cause (= étiologie) étiopathogéniques ( =processus qui rends malade, cause qui génère la pathologie).
Notion de maladie : cette définition implique une cause (= étiologie) étiopathogéniques ( =processus qui rends malade, cause qui génère la pathologie).
--- > médecine = modèle infectieux.
Indentification de la cause permet la
prescription de soins en fonction de la cause.
ðDémarche clinique : mise en place à
l’apparition, pour effectuer des investigations en conséquences de façon à
confirmer le diagnostique de manière certaine. Une fois le diagnostique
différentiel établie (information non pertinente éliminées), on peut traiter,
prescrire le traitement indiqué.
Déterminer l’agent pathogène.
--- > Complication de la psychiatrie.
Psychiatrie = pas de connaissances des causes des
maladies mentales. Données descriptives (= nosographique). Sur l’étiologie, on
a peu de connaissances médicales fiables sur les causes étiopathogéniques des
maladies mentales.
En l’absence de marqueurs fiables, psychopathologistes
élaborent des modèles explicatifs théoriques pour connaitre les causes des
maladies mentales. Ces modèles explicatifs ce sont multipliés et rentre en
contradiction les uns après les autres.
ð
Nosographies psychiatriques incompatibles entre
elles.
Mais un évènement a fait surgir un problème de cohérence, il
a fallu se mettre d’accord sur la nomenclature et les nosologies en 1950 car
découverte de molécules agissant sur le psychisme : les neuroleptiques (=
antipsychotiques ou tranquillisant majeure), découvert en 1952 par Delay,
Denicker et Pichot.
Les grands malades psychiatriques attachés jusque là. Une
fois la mise en place de traitement qui agit sur le psychisme =>
harmonisation de la nosologie.
Au début des années 60, il y a élaboration des premiers
antidépresseurs et découvertes de plusieurs molécules actives sur le psychisme
humain => Evolution des pathologies.
Les grandes classes de psychotropes :
-
Neuroleptiques
-
Antidépresseurs (effet stimulant)
-
Anxiolytiques (= inhibition, benzodiazépine)
-
Régulateurs de l’humeur (= lithium)
[Les seuls inconvénients de ces psychotropes sont les effets secondaires.]
L’apparition de ces médicaments à remis en cause les classifications nosologiques => Nécessité de modification des nosologies, révolutions des classifications è Le DMS III, 1980.
A partir de 1980, les principes mêmes de la classification
sont modifiés. En médecine organique, ce sont les hypothèses étiologiques qui
constituaient la base des troubles.
Comme on ne connaît pas les causes, l’Association Américaine
de Psychiatrie décide de changer de paradigme et de logique et d’adopter un
modèle explicatif basé sur un consensus de description (unique). Le DSM III est un manuel provisoire. Première
révision du DSM III, le DSM III-R en 1987 fait disparaître l’homosexualité
égodistoniques des pathologies ainsi que le terme de névrose (= terme trop lié
à l’approche psychanalytique).
Le DSM IV, 1994 (en Angleterre) et DSM IV-TR, 2000 (traduit
en français en 2004). Le DSM 5 annoncé pour 2011, puis 2012, puis 2013.
Fonctionnement du DSM : classification de référence :
Les catégories diagnostiques sont construites à travers 2
étapes. Un groupe de travail se réunit autour d’une catégorie diagnostiques,
élaboré à partir d’un consensus de psychiatrie, soumise à un processus de
validation, diffusée parmi les psychiatres qui participent au travail et qui
vont tester les catégories auprès de leur patient pour confirmer l’existence de
la pathologie et qu’elle soit homogène. Une fois ce processus accomplie, elle
est inclus dans le manuel.
Les catégories n’apportent aucun élément pour prédire
l’évolution du trouble. Elles ne suggèrent pas non plus d’étiologie. L’objectif
est d’élaborer un langage commun.
La démarche : évaluation multi-axiale (5 axes).
-
Axe 1 : troubles cliniques
-
Axe 2 : troubles de la personnalité
-
Axe 3 : affections médicales générales
-
Axe 4 : problème psychosociaux et
environnementaux
-
Axe 5 : evaluation globale du
fonctionnement (EGF)
Mais il y a une controverse autour du DSM 5 violente depuis 2009. Les auteurs du III et du IV, Allen et Spilzer se sont révoltés contre le groupe de travail censé produire le DSM. On est en train de médicaliser la vie, tout devient une pathologie mentale. La maladie mentale est indéfinissable. Le diagnostique du DSM IV ont eu des conséquences terribles provoquant des épidémies (3 : l’autisme, le trouble de l’hyperactivité, et les troubles bipolaires). On ne connaît pas les causes des maladies mentales, on fabrique des maladies à partir des catégories diagnostiques descriptives.
La frontière entre normalité et pathologie ? Rien ne
permet de distinguer cela en psychiatrie, c’est autour de ce type de problème
que Allen s’est révolté. Une des catégories à l’étude est une catégorie qui
permet de diagnostiquer des personnes (adolescents) présentent des symptômes,
critères diagnostiques de psychose sans remplir toutes les catégories => les
syndromes de risques de psychose. Allen argumente contre : à chaque diagnostiques,
les médecins sont formés à prescrire des traitements dont les
neuroleptiques. La médicamentation d’une
période critique du développement.
Les différentes parties du cours :
-
Sémiologie des principaux troubles psychologique
-
Sémiologie des principaux troubles névrotiques
-
Les troubles de l’humeur
-
Les troubles de la personnalité
-
Les troubles des conduites alimentaires
-
Discussion sur les notions de psychopathologie
et de nature => Les syndromes propres à une culture données.
Chap.
1 : Sémiologie des principaux troubles psychotiques
La psychose est un terme qui à l’origine désigne la maladie
de la psychose de l’âme. C’est un psychiatre allemand qui est à l’origine de ce
terme => elle désigne le trouble mental en général.
A la fin du XIXe siècle, la psychose est en opposition avec
la notion de névrose (désigne une maladie du système nerveux à l’origine). A
cause de Freud, la névrose signifie une pathologie d’origine psychique dans la
compréhension des maladies mentales, c’est un élément psychogène.
·
Distinction
névrose/psychose :
Compréhension courante dans le rapport à la maladie et à la
réalité.
-
Névrose = trouble affectif et
émotionnel dont le malade est conscient
mais dont il ne peut pas se débarrasser, il n’y a pas d’altération de
l’intégrité des fonctions mentales. Le sujet considère avoir les symptômes de
la névrose comme extérieur -> pas d’acceptation ni de compréhension.
-
Psychose = distinction par le fait que le
malade ne reconnait pas ses symptômes, sa maladie -> non reconnaissance de la maladie.
·
Les
principaux symptômes des troubles psychotiques :
On trouve 2 grandes séries de symptômes : les syndromes délirants et les syndromes dissociatifs. ATTENTION, ce
n’est pas parce que l’on présente un syndrome délirant qu’on présente un
trouble psychotique. Il ne faut pas faire d’équivalence entre le délire et la
psychose.
Les syndromes délirants:
Critères :
- En opposition avec la réalité
-
Le sujet est convaincu de ses idées, aussi fausses ou impossibles
soient-elles.
Pour décrire un
délire, il y a 3 manières :
-
Le mécanisme = manière dont l’idée
délirante se construit, quels sont les enjeux de cette construction
-
Le thème = la thématique du délire
-
La structure = la structure finale du
délire, quelle partie de la vie du sujet est concerné.
ð
Mécanismes
principaux :
L’hallucination :
processus à travers lequel le délire se construit. Perception de quelque chose
alors qu’il n’y a rien à percevoir. Perception sans objet.
Hallucination psychosensorielle :
aspect perçu à travers le sens et ont une spatialité (perçue dans l’espace)à visuelle,
auditive, olfactive, tactile, cénesthésique (= perception du corps ->
affecte les sensations du corps)…
Hallucination psychique : extérieur
(ou étrangère), de spatialité, des voix intérieures mais non reconnues comme sa
propre pensée qui s’imposent au sujet malgré son intégrité.
L’intuition :
le sujet est convaincu de son idée délirante (parce que c’est comme ça, il le
sait). Le mécanisme d’intuition est rarement isolé, il est souvent accompagné
d’un autre mécanisme.
L’interprétation :
à partir d’un fait objectif, le sujet construit une vérité interprétative à
construction erronée d’un fait réel.
L’illusion :
phénomène de perception de manière réel mais dénaturée ou déformée. Quand
l’illusion rentre en jeu, il n’y a pas de correction de cette illusion.
2. les thèmes
principaux :
-
la persécution
-
la mégalomanie
-
la religion/mystique
-
la jalousie
-
l’influence (d’une force, d’une personne)
-
l’érotomanie
-
hypocondriaque (idées fausses concernant son
corps. Exemple : délire sur la transformation du corps)
-
idées de référence à concerne la personne.
Le sentiment d’être l’objet de l’intérêt d’autrui.
Un mécanisme peut donner lieu à plusieurs thèmes. Un
mécanisme peut être à l’origine de plusieurs thèmes.
3. Structures
o
Degré
de systématisation :
On parle de délire systématisé quand il y a une cohérence,
une logique au délire. La construction du délire est « logique ». Un
délire polymorphe à
(non systématisé) à plusieurs formes. On voit pas de logique dans les délires.
On ne comprend pas la logique du délire.
o
Degré
d’extension :
On va regarder si le délire est circonscrit à un seul
domaine dans la vie de la personne ou si il fait partie de tous les aspects de
la vie de la personne (ex : vie personnelle, vie professionnel, vie
familiale, etc.). On parle alors de « réseau » délire en secteur
(ex : homme délire sur le fait que sa femme le trompe. Mais les autres
secteurs de sa vie se portent bien).
Il y a aussi le degré d’investissement affectif dans le
délire et le degré d’adhésion à son idée délirante, si elle est convaincue.
Le syndrome
dissociatif
Absent du DSM en tant que tel, mais on va retrouver certains
signes dans le DSM de type : discours désorganisé, symptômes négatifs,
comportements désorganisés.
D’une manière général : au départ, les premiers
psychopathologistes se sont intéressé à la schizophrénie en se disant qu’il y
avait un processus sous-jacent = rupture de l’unité du sujet. Processus interne
de dissociation du sujet qui crée la psychose ? La perception du Moi va
alors être altérée.
Désigné la rupture, processus interne donc difficile à
observer et qui désorganise l’activité mentale du sujet. Le sujet n’est pas
conscient.
Comment l’observer ? La discordance (à
manière courante de décrire la perturbation de l’activité mentale et du comportement
du sujet) Exemple : quand le sujet est détaché du réel.
C’est l’attitude, le
comportement, la pensée qui est touchée. La discordance peut être dans
différents domaines :
-
Intellectuel : trouble du court de la
pensée, altération du système logique (ex : diffluence : n’arrive pas
à suivre la logique de la personne ; propos ambivalent, on ne comprend
rien), altération du langage (par des néologismes ou une fausse utilisation de
la grammaire, mauvaise utilisation d’un monde ou mauvais placement du mot.
-
Affectif : discordance affective à
ex : une personne raconte quelque chose de triste et se met à rire. Non
adéquation de l’émotion exprimée par rapport au contexte, à l’histoire
racontée.
-
Psychomoteur : parakinésie = stéréotypie
motrice (mouvement répétitif, ex : sa balancer), répéter indéfiniment le
même geste. Hors contexte. Phénomène en échos : le fait de répéter les
mots (ex : répéter le même mot tout le temps ou répéter la fin de phrase
de la personne avec qui l’on est) ou le fait de mimer des gestes en échos.
-
Echolalie
-
Posture catatonique (figée) : fait d’avoir
une posture qui le garde pendant longtemps ou être très agitée physiquement (à
ne pas confondre avec la colère, il n’y a pas d’émotions).
·
Les principaux diagnostiques des troubles psychotiques
La schizophrénie :
o
Critères
A :
Il faut au moins 2
symptômes de cette liste pour
répondre au critère A de la schizophrénie :
-
La présence d’idées délirantes signe positif, productif (=
production en plus)
La présence d’idées délirantes signe positif, productif (=
production en plus)
-
L’hallucination
-
Le discours désorganisé
-
Le comportement désorganisé : comportement
physique, catatonique, agitation, stéréotypie, parakynésie…
-
La présence de signes
« négatifs » : en opposition au 2 premiers considérés comme des
signes positifs => Absence, perte de la volonté par exemple,
ce que l’on appelle en psychiatrie l’émoussement affectif (= les affects sont
plats, disparaissent et le sujet ne montrent aucune notion cohérente), un
déficit du système logique. Signe de l’ordre du déficit, de la perte.
Un seul symptôme suffit :
§
si les idées
délirantes sont bizarres
(ex : non tiré de la vie quotidienne, qui n’a aucun fondement possible
dans la vie réelle)
§
ou une hallucination
d’un certain type (=automatisme mentale),
entendre une voie qui commente les actions et les pensées du sujet en
permanence, ou bien d’entendre plusieurs voix conversant entre elles.
Ils doivent être présents pendant minimum 1 mois.
o
Critère
B : un dysfonctionnement
social, familial, professionnel. Perturbation de la vie.
o
Critère
C : de durée, cela doit durer
pendant 6 mois, la perturbation.
Plusieurs formes
cliniques de la schizophrénie :
-
Le
type paranoïde : ne désigne pas le contenu, la thématique
délirante. Cette schizophrénie désigne les cas dans lesquels ce sont les
hallucinations et les idées délirantes qui prédominent, les symptômes positifs
prédominent. Pas de désorganisation ou de signes négatifs.
-
Le
type désorganisé : dans lequel rentre en jeu les critères
dit négatifs du critère A : comportement désorganisé, signes négatifs,
discours désorganisé.
N.B. :
-
Hébéphrénique :
ancienne manière de parler de la schizophrénie désorganisée.
-
héboïdophrénique = forme clinique de la
schizophrénie caractérisée par la coexistence entre des passages à l’acte très
violent et une froideur affective (absence d’émotions)
La majorité des cas de schizophrénie se déclare entre 15 et
30-35 ans. On constate après des études, qu’il y a un facteur héréditaire pour
la schizophrénie.
L’évolution peut être très contrasté, dans les cas les plus difficiles, la personne peut évoluer vers un cas de désorganisation, ne peut plus vivre normalement et va devoir être prise en charge quotidiennement. A l’inverse, on à des cas où la personne va finir par se tourner vers un rétablissement, un retour à l’état antérieur. Processus qui aboutit à un changement à une nouvelle identité. A partir du moment où cette nouvelle identité à été développée, on peut parler de réinsertion dans une vie « normale ». => Intégration de la maladie pour devenir ce qu’elle est aujourd’hui sans la maladie.
L’évolution peut être très contrasté, dans les cas les plus difficiles, la personne peut évoluer vers un cas de désorganisation, ne peut plus vivre normalement et va devoir être prise en charge quotidiennement. A l’inverse, on à des cas où la personne va finir par se tourner vers un rétablissement, un retour à l’état antérieur. Processus qui aboutit à un changement à une nouvelle identité. A partir du moment où cette nouvelle identité à été développée, on peut parler de réinsertion dans une vie « normale ». => Intégration de la maladie pour devenir ce qu’elle est aujourd’hui sans la maladie.
Les facteurs
permettant d’espérer une évolution vers le rétablissement :
- - Le début tardif : plus on développe la maladie à un âge « avancé » (30ans), c’est un facteur de bon pronostique.
- - Lien possible entre un facteur déclenchant environnemental (perte d’un emploi, rupture affective…) plutôt que pas de détermination du facteur causale ;
- - Début aiguë => facteur de bon pronostique, tous les symptômes arrivent au début de la maladie et de façon très prononcée.
- - Présence de trouble de l’humeur.
- - Personne évolue mieux quand elle est mariée.
- - Antécédent de trouble de l’humeur dans la famille.
- - Qualité du réseau de soutien social de la personne.
- - Singes positifs sont un facteur de bon pronostique, la schizophrénie de type paranoïde a un meilleur pronostique que la schizophrénie de type désorganisant.
Les facteurs de
mauvais pronostiques :
- - Absence de facteur déclenchant
- - Commence à un âge jeune (15ans)
- - Personne mal adapté avant la maladie
- - Composante autistique forte (monde hermétique..)
- - Célibataire, divorcé ou veuf
- - Antécédent familiaux de schizophrénie (composante biologique)
- - Absence d’un système, d’un réseau social de soutien
- - La prédominance des symptômes négatifs
- - Antécédents de traumatisme périnatal.
- - Dure depuis plus de 3 ans, sans rémission.
- - Rechute nombreuse
- - Antécédent d’agressivité.
Trouble psychotique
bref (BDA = Bouffées délirantes aiguës) :
o
Critère A :
-
Idée délirantes
-
Hallucinations
-
Discours désorganisés
-
Comportement désorganisé
Au moins 1 ou plusieurs des symptômes doit être présent.
o
Critère B : critère de durée
=> Le trouble doit
durer au moins une journée et mois d’1mois avec un retour complet au niveau du
fonctionnement « pré-morbide » (avant la maladie). Résorption
complète du trouble.
o
Critère B : critère de diagnostique
différentiel
=> Exclusion d’autres hypothèses : si la personne
souffre d’un trouble de l’humeur, on exclu le trouble psychotique bref, on
exclu aussi la schizophrénie, et aussi l’effet d’une substance, ainsi que la
présence à une pathologie organique.
Trouble délirant
=> anciennement « psychose hallucinatoire chronique)
o
Critère A : Idées délirantes non
bizarre
=>qui implique des situations rencontrées dans la
réalité, dans la vie (être aimé à distance, être trompé par son conjoint). Elle
persiste pendant au moins 1 mois.
o
Critère B : Différentiel
=> On exclu le fait que la personne ai, pendant ce mois,
répondu aux critères 1 de la schizophrénie.
o
Critère C : en dehors de l’impact de
l’idée délirante, il n’y a pas d’altération du fonctionnement, ni de
singularité ou de bizarrerie du comportement. On exclu le trouble de l’humeur.
Déclinaison en fonction du thème du délire :
-
De type érotomaniaque = conviction d’être aimé
par quelqu’un
-
De type mégalomaniaque =avoir une mission, un
but grand.
-
De type persecutifs
-
De type somatique
-
Plusieurs thèmes peuvent se conjuguer.
Chap
2. : Les troubles de l’humeur
Le terme
« humeur » renvoie au liquide, un liquide, issu de la théorie grecque
des humeurs. Théorie selon laquelle, le tempérament d’une personne était
déterminé par un équilibre entre 4 humeurs qui circulait dans l’organisme et la
prépondérance d’une humeur, déterminerait le type de tempérament (sang, lymphe,
bile jaune et bile noire).
On parle d’humeur mais aussi de thymie à
épisode thymique. Pour désigner l’état affectif ou émotionnel du sujet. On peut rencontrer des pathologies en lien
avec des états dépressifs et/ou avec des états maniaque (au sens d’excitation).
· Trouble bipolaire (Ancienne psychose maniaco-dépressive)
Dans le DSM IV, le trouble bipolaire est commencé par un
sous-chapitre appelé épisode thymique = tableau symptomatologique
qui désigne un certain état, épisode
pathologique et l’articulation de ces
différentes épisodes va conduire au diagnostique.
Trouble dépressif d’un côté, trouble bipolaire de l’autre et les différentes spécifications.
Trouble dépressif d’un côté, trouble bipolaire de l’autre et les différentes spécifications.
Les 4 épisodes thymiques :
-
L’épisode
dépressif majeur :
§
Critère A : 5 parmi une liste de 9
symptômes et forcément 1 des 2
premiers (sur les 5) doit être présent:
o
Humeur
dépressive (tristesse)
o
Perte
d’intérêt et de plaisir
=> Les
autres symptômes :
o
la perte
de poids ou le gain de poids (de manière significative et en dehors d’un
régime) / la prise de poids ou
l’augmentation significative de l’appétit est aussi un symptôme significatif
o
l’insomnie
/ l’hypersomnie sans avoir la
sensation de repos.
o
L’agitation
/ le ralentissement psychomoteur
o
Fatigue
ou perte d’énergie
o
Le sentiment
de dévalorisation ou de culpabilité
excessive ou inappropriée (la
personne s’attribue la cause d’évènement qui n’ont rien à voir avec elle)
o
La
diminution de l’aptitude à penser ou
à se concentrer ou de l’indécision
o
Les pensées
de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes avec ou sans plan précis
et les tentatives de suicides (si il
y en a eu).
§
Critère B : on exclu l’épisode mixte
§
Critère C : critère de souffrance
subjective ou bien, une altération de son fonctionnement (sociale,
professionnel, familial…)
§
Critère D : exclure la prise de
substances (drogues ou alcool ou autre).
§
Critère E : les symptômes ne sont
pas mieux expliquer par un deuil.
Ce sont les critères sémiologiques de l’épisode dépressif
majeur (EDM).
N.B. : après la perte d’un être cher, l’humeur triste ne doit pas
durer plus de 2 mois.
-
L’épisode
maniaque :
§
Critère A : une humeur euphorique et
persistante pendant au moins 1 semaine.
Critère B : pendant cette même période, il faut au moins 3 des symptômes suivant :
Critère B : pendant cette même période, il faut au moins 3 des symptômes suivant :
o
Augmentation de l’estime de soi voir des idées
de grandeurs
o
La réduction du besoin de sommeil
o
Une plus grande communicabilité ou le désir de
parler constamment
o
La fuite des idées ou la sensation subjective que les idées
défilent
o
La distractibilité : être facilement
distrait, changer de centre d’intérêt n’importe quand.
o
L’augmentation de l’activité orienté vers un but
(peut être social, professionnel, scolaire, sexuel…) ou l’agitation
psychomotrice.
o
L’engagement excessif dans des activités
agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageable (par ex :
acheter un immeuble alors qu’on n’a pas d’argent) => souvent autour de la
sexualité et des dépenses.
§
Critère C : on exclu l’épisode mixte
§
Critère D : altération du
fonctionnement professionnel et/ou des activités sociales (ou des relations
interpersonnelles). Nécessité d’une hospitalisation pour éviter des
conséquences dommageables pour le sujet. Exclure les effets des substances ou
des affections médicales pouvant donner lieu à des symptômes similaires.
L’épisode mixte :
L’épisode dépressif majeur et l’épisode manique réunis. CE qui le caractérise,
c’est qu’il réunit tous les critères de ces 2 épisodes.
-
L’épisode hypomaniaque : C’est
un épisode qui ressemble à l’épisode maniaque, mais la sévérité de l’épisode
n’entraine pas d’altération du fonctionnement de la personne. Et il n’y a jamais
de caractéristiques psychotiques. L’intensité est moins forte, ce qui fait que
le fonctionnement reste habituel, pas de nécessité d’hospitalisation et jamais
de caractéristiques psychotiques qui accompagnent le délire de la personne. Les
épisodes hypomaniaques durent 4 jours.
Aucun épisode thymique ne correspondent à un diagnostique en
soi. La manière dont les épisodes thymiques se combinent, ou non, chez une même
personne permettent un diagnostique. Mais les diagnostique peuvent évoluer en
fonction des épisodes qui peuvent changer.
·
Les différents diagnostiques :
Les troubles dépressifs :
o
Les troubles dépressifs majeurs (épisode isolé)
o
Les troubles dépressifs majeurs (épisode
récurrent)
o
Le trouble dysthimiques : trouble
qui renvoie aux personnes « dépressives ». le tableau clinique de ce
trouble est :
§
Humeur dépressives pendant 1 journée, au moins 1
jour /2 pendant minimum 2 ans. Les jours où la personne a cette humeur,
elle a au moins 2 autres symptômes :
(Voir la liste des 7 symptômes de l’EDM à l’exception des idées de mort,
ni agitation psychomotrice, mais une perte d’espoir).
A aucun moment, on n’exclut totalement, la survenue d’un
autre type d’épisode.
N.B. : Les 2 premiers diagnostiques renvoient à la dépression
Les troubles bipolaires :
anciennement PMD
o
Trouble bipolaire I : Diagnostique posé dès
qu’une personne fait un épisode maniaque ou mixte (au moins l’un des 2), il
peut y avoir ou pas d’épisode dépressif majeur.
Dès
qu’une personne fait un épisode maniaque ou mixte on peut faire l’hypothèse
d’un trouble bipolaire, il peut avoir ou pas d’épisode dépressif majeure
o
Trouble bipolaire II : dans l’éventualité
ou une personne présente un EMD suivit ou précédé d’un épisode hypomaniaque
(mais jamais de maniaque)
o
Trouble cyclothymique : même idée que le
trouble dysthimiques, sauf qu’on ne le prend pas par rapport à l’EMD mais par
rapport au trouble bipolaire. C’est aussi un trouble qui s’étale dans le temps
(dure au moins 2 ans) avec l’alternance de nombreuses périodes lors desquelles
le sujet présente des épisodes hypomaniaque ou des symptômes dépressifs sans
remplir les critères de l’EMD.
N.B. : Dès qu’il y a un épisode maniaque ou mixte, on parle de
bipolarité
Les spécifications :
ce sont des caractéristiques qui servent à décrire avec plus de précision les
épisodes thymiques en eux-mêmes :
o
Episode thymique avec caractéristiques
psychotiques : en EMD ou en épisode maniaque, le sujet peut présenter
des idées délirantes ou des hallucinations. La personne qui fait un état
dépressif majeure peut présenter des idées délirantes, mais elle n’est pas
psychotique pour autant. Dans ce cas là, on regarde si les idées délirantes ou
les hallucinations sont congruentes à l’humeur ou pas.
§
congruentes : épisode maniaque et se prend
pour Dieu, idées délirantes de types mégalomaniaques => idées délirantes
congruentes à l’humeur.
§
Non congruente, les idées sont autres.
o
Episode dépressif majeure avec
caractéristiques mélancoliques : EMD d’une certaine nature, avec un
certain tableau clinique et les signes au premier plan sont :
§
la présence d’une humeur dépressive marquée par
l’importance de la culpabilité, de la dévalorisation et le pessimisme.
§
Une absence de plaisir (anhédonie) et aussi une
anesthésie affective (elle ne montre et ne sent rien).
§
Une forme d’insomnie particulière marquée par le
réveil matinal précoce lors duquel l’humeur dépressive est encore plus forte
§
Un ralentissement psychomoteur important
§
Une perte de poids (anorexie)
N.B. : Sur le plan
clinique, ce type d’EMD inclus souvent une hospitalisation, car forme
inquiétante d’EMD avec un risque de passage à l’acte suicidaire au moment du
début du traitement.
Chap.3 :
Sémiologie des principaux troubles névrotiques
On fait référence à une réalité clinique qui présente un
certain nombre de caractéristique :
o
Trouble mentale dans lequel la perturbation prédominante est un symptôme
ou un groupe de symptôme faisant souffrir l’individu. Reconnu par l’individu comme inacceptable et étranger à sa personne.
Dans ce type de trouble la personne souffre d’une symptomatologie qui produite
de la souffrance et il se sent étranger à sa et ne veux plus avoir cette
perturbation.
o
Le sens
de la réalité est globalement intact. Pas d’idées délirantes.
o
Le comportement
de la personne n’est pas activement opposé aux principales normes sociales de
son environnement même si le fonctionnement peut être sérieusement altéré.
o
La perturbation est relativement constante ou
récurrente en l’absence de traitement et ne se limite pas à une réaction
transitoire à des facteurs de stress.
o
Pas de causes organiques mais d’origine
psychique.
è
5 névroses
majeures (découverte à l’époque de Freud) :
N.B. : Tous les
types de névrose se retrouvent dans le chapitre des Troubles anxieux
o
La névrose
obsessionnelle =Le trouble obsessionnelle
compulsif
Un des diagnostique des troubles anxieux, le tableau
clinique ressemble à celui de la névrose obsessionnelle. Caractérisé comme son
nom l’indique, par 2 grands types de symptômes :
-
Les obsessions : idées,
représentations ou images (sentiments…) qui ont la caractéristiques de
s’imposer au sujet de manière répétée et incoercible (= on ne peut lutter
contre ce qui s’impose à lui). On peut rencontrer des objets non
limitatifs dans ces idées. Grandes constantes comme par exemple :
o
des
pensées répétées autour de la contamination (peur d’être contaminé) notamment
en serrant les mains,
o
le
doute : ou la crainte d’avoir fait quelque chose ou non, des doutes autour
d’action nuisible que l’on aurait faite à son insu.
o
Un besoin impératif de mettre les choses dans un
ordre particulier. Pas forcément lié à la propreté ou au ménage, plus lié à un
certain agencement dont la logique échappe à quelqu’un d’extérieur, si quelque
chose, peut provoquer une angoisse extrêmement forte.
o
Crainte de passer à l’acte, de faire quelque
chose de violent,
o
Des images sexuelles, pornographique, que le
sujet n’arrive pas à contrôler.
Le sujet tente par tout les moyens de s’en débarrasser, de
l’ignorer, de la supprimer ou encore de la neutraliser par soit une autre
pensée (certaines pensées sont des compulsions, et certaines compulsions sont
des pensées) ou alors pas des actions.
N.B. : quelqu’un
obsédé par le doute va mettre en œuvre des opérations de vérifications, ou si
le doute porte sur la fermeture de la lumière ou le gaz, va vérifier plusieurs
fois si cela à bien été fait.
-
Les compulsions : elle ressemble
dans le domaine de l’action à l’obsession dans le domaine de la pensée. Actions
qui s’imposent au sujet avec la même force que les obsessions elle-même. La
compulsion à généralement pour objectif de prévenir une angoisse ou de la
réduire. On trouve des compulsions classiques (plus fréquentes) :
o
Le lavage et le nettoyage à répétition
o
Le comptage, compter n’importe quoi
o
Les actions de vérifications.
o
Le fait de répétée certaines actions ou de
disposé certaines choses dans un certain ordre est aussi très fréquents.
o
Demander en permanence d’être rassuré, la
personne se sent obligé de faire l’action en question, mais elle peut le faire
soit pour éviter quelque chose se produise qui
l’angoisse, soit pour empêcher une autre compulsion.
Combinaisons des 2 types de symptômes, mais certaine
personnes, prépondérances des obsessions et peu de compulsion et inversement,
ou les 2 types de symptômes s’articulent.
L’obsession devient pathologique, c’est quand la personne
commence à être envahi par les obsessions et les compulsions et passe beaucoup
de temps à les effectuer (1h par jour minimum), on peut envisager un
diagnostique de trouble obsessionnel compulsif. Le sujet se rend compte que ses
compulsions, son angoisse est irrationnelle et excessive
Pas de délire dans le trouble obsessionnel compulsif.
ð
Conséquences : souffrance chez la
personne avec potentiellement des complications dépressives et/ou un passage à l’acte suicidaire et une
perturbation importante du fonctionnement social (personnel, familial,
professionnel).
2 tendances : c’est un trouble qui a des gradations, on
peut vivre toute sa vie avec OU personne qui est paralysé par son trouble, peut
être amené au suicide, de manière à se libérer de la souffrance qu’il vit. Ce
sont des personnes qui sont en générales très intelligentes car capable de
faire plusieurs choses à la fois, de traiter plusieurs problèmes en même temps,
en termes de calcul etc. Et sont capable de faire un lien avec tout ce qu’elle
connaisse.
o La névrose d’angoisse :
§
La
trouble anxiété généralisée :
Anxiété persistante pas en lien avec une situation
déterminée, qui est tout le temps là. Le sujet se fait tout le temps du souci,
en permanence, il est capable de reconnaitre que son attitude est irrationnelle
et excessive. On est dans la crainte que quelque chose de grave se passe, on
anticipe un malheur, difficulté de concentration, sensation d’être à bout, une
certaine tension motrice (tremblement, céphalée, incapacité de se détendre),
une certaine agitation et des symptômes neuro-végétatifs (tachycardie,
respiration rapide…). C’est un trouble qui n’amène pas les gens à consulter.
Trouble plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.
§
Le
trouble panique :
Est un trouble qui repose sur la survenue répétée de ce que
l’on appelle les « attaques de paniques », c'est-à-dire une crise
d’angoisse. Une crise d’angoisse qui a
des particularités :
·
elle
survient de manière inattendue la première fois (symptôme de la crise d’angoisse : accélération du rythme
cardiaque, transpiration, pensée de ne plus être soi-même, sentiment
d’irréalité, douleurs gastriques, tremblement, frisson ou bouffée de chaleur
avec peur de mort ou peur de perte de contrôle).
·
L’attaque de panique n’a pas de cause organique.
Se complique par des craintes hypocondriaques, la personne
qui vit ça va développer une anxiété anticipatoire (peur de refaire une crise
de panique) et donc son niveau d’angoisse va augmenter en plus des attaques de
paniques. Conduites d’évitement qui aggravent le trouble ainsi que les
tentatives d’automédications.
Début pendant l’adolescence jusqu’à 35ans à peut près, c’est plus rare après.
Début pendant l’adolescence jusqu’à 35ans à peut près, c’est plus rare après.
o
La névrose
phobique
La phobie est une peur, une peur particulière, qui est
caractérisée par une crainte paralysante, angoissante, déclenché par la
présence d’un objet ou d’une situation déterminée qui ne présente pas en
eux-mêmes de dangerosité. L’anxiété déclenché par une telle situation ne
diminue pas par le faite de savoir, de reconnaitre, que la situation ou l’objet
n’est pas dangereux. Caractérisé par une crainte irraisonnée, la simple
évocation de l’objet ou de la situation phobogène provoque une peur
anticipatrice. L’objet ou la situation est extérieur au sujet, cette phobie
n’est présente qu’en présence de l’objet ou de l’idée de l’objet. Quand
l’angoisse phobique disparait en son absence, le sujet adopte alors des
conduites d’évitements pour ne pas être confronté à l’objet ou la situation
(impossible dans certaine phobie) => stratégie d’évitement (ex :
utilisation d’objet contre-phobique = protecteur contre la phobie).
§
Les
phobies simples (phobie spécifique): phobie lié à un stimulus précis
qui font l’objet de conduite d’évitement. On peut tout de même vivre avec sans
développer des stratégies d’évitements.
§
L’agoraphobie :
beaucoup plus handicapante. Ce n’est pas que la peur d’être dans un espace
ouvert, mais la crainte de se trouver sans protection loin d’un lieu rassurant.
On classe dans l’agoraphobie toutes les phobies liées à la peur de la foule,
des transports en commun, des grands magasins, ainsi que la peur de sortir de
chez soi. Mise en place de conduite d’évènements. Dans une forme grave, la
personne peut se confiner chez elle, elle peut provoquer une souffrance du
sujet qui est perturbé et dominé par cette phobie. Elle est diffuse dans toutes
les situations où il ne se sent pas rassuré.
§
Les
phobies sociales : peur marqué et persistante dans une situation
sociale, mais surtout dans les situations sociales de groupe, dans une
situation d’interaction sociale. 2 formes :
-
crainte concerne les situations d’interaction
sociales en générales
-
crainte concerne plus particulièrement des
situations de performance en publique.
C’est une phobie qui se limite à des situations
particulières (manger en publique, parler en publique..) elle peut être
circonscrite à une situation d’interaction. Ou cela peut être concerne toutes
les situations sociales et aller jusqu’à
la peur du regard de l’autre sur sa personne, dans les cas les plus
extrême.
Elle est spécifique, car il est difficile d’éviter des situations
d’interactions sociales et en cas d’obligation de confrontation => symptômes
comme nausées, besoin urgent d’aller au toilette...
Mise en place de comportement d’évitement pouvant aller
jusqu’à l’isolement sociale presque totale.
o
La névrose traumatique
= état de stress post-traumatique (EPST)
C’est une pathologie à part dans la psychopathologie, y
compris dans le DSM.
Le sujet à vécu un évènement extérieur que l’on peut décrire
et définir. Avoir vécu un certain type
d’évènement, réel, traumatique.
Selon le DSM, un évènement traumatique est un évènement qui comprend
2 éléments :
1- Avoir vécu ou avoir été témoin, d’un évènement durant
lequel des individus ont pu mourir, ou être très gravement blessés, ou bien
menacés de mort ou durant lequel sa propre intégrité physique à pu être menacé
=> confrontation à la mort.
2- Une sensation de peur intense, d’impuissance ou
d’horreur.
=> Le traumatisme se définit par ces 2
éléments.
Le sujet peut continuer sa vie normalement, mais il peut y avoir un début différer, il peut y
avoir un début de symptômes quelques temps plus tard.
-> Les 3 grandes catégories de symptômes :
- la reviviscence traumatique :
revire, se remémorer en permanence l’évènement, typique des cauchemars dans
lesquels on revit le même évènement. Peut prendre la proportion de souvenir
hallucinatoire.
- l’évitement :
la personne évite tout ce qui pourrait lui rappeler le traumatisme et cala va souvent de pair
avec un émoussement de la réactivité générale.
- symptômes qui
traduisent une activation neurovégétative : le sujet est en alerte,
mais pas de manière émotionnel, mais de manière automatique, sursaut totalement
disproportionné par rapport au bruit, être tout le temps à l’affut de ce qui
pourrait se passer et présenter une irritabilité…
N.B. : On ne
distinguait pas névrose et trouble de la personnalité à l’époque. On retrouve
dans certain trouble de la personnalité, des choses qui relevaient de ces
névroses aujourd’hui. Cette catégorie
à été décrite à la fin du 19e siècles, à l’occasion des premières
grandes catastrophes ferroviaires. Période
de la 1ere guerre mondiale. Puis après la 2e guerre mondiale, soldat
non blessé physiquement ou blessé mais guérie, médecin ont compris que les
soldats souffrait d’un syndrome du survivant, on appelait la névrose de guerre.
Et dernière période dont s’est inspiré le DSM 3, ce sont les vétérans de la
guerre du Vietnam.
o
Névrose hystérique :
C’est une perturbation mettant en jeu 2 grandes séries de
symptômes. La névrose hystérique a été démantelée et on la retrouve dispersée dans plusieurs
pathologies/troubles pensé comme des troubles à part entière aujourd’hui.
2 grandes séries de symptômes :
§
troubles
somatoformes : symptômes sous forme somatique, physique, corporel…
Il existe différents diagnostiques des troubles
somatoformes :
-
Le trouble de somatisation : trouble dont les principaux symptômes sont
somatiques et assez multiple.
o
Critère A : Trouble qui commence
avant 30ans et qui dure depuis plusieurs années (critère de durée).
o
Critère B : Toute une série
d’antécédents somatiques ayant eu lieu durant ces années.
à Il faut au moins 4 symptôme douloureux dans différentes parties du corps (maux d’estomac, maux de tête, douleurs lombaire…).
à Au moins un symptôme sexuel : désintérêt, absence de désir, impuissance chez les hommes, règles particulièrement douloureuse chez les femmes…
à Un symptôme pseudo-neurologique qui évoque une maladie neurologique comme une paralysie, une faiblesse musculaire, aphasie, cécité, rétention urinaire.
à Il faut au moins 4 symptôme douloureux dans différentes parties du corps (maux d’estomac, maux de tête, douleurs lombaire…).
à Au moins un symptôme sexuel : désintérêt, absence de désir, impuissance chez les hommes, règles particulièrement douloureuse chez les femmes…
à Un symptôme pseudo-neurologique qui évoque une maladie neurologique comme une paralysie, une faiblesse musculaire, aphasie, cécité, rétention urinaire.
o
Critère
C : Critère important puisqu’il s’agit d’éliminer toutes
affections organiques pouvant présenter ces symptômes. Pas de causes médicales.
Ou en cas d’affection, les symptômes sont disproportionnées et l’altération du
fonctionnement aussi. On exclu la prise de substances.
o
Critère
D : Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement.
Le trouble somatisation est un trouble que l’on ne peut
diagnostiquer rapidement.
-
Le trouble de conversion :
appellation emprunté à la théorie psychanalytique.
o
Critère A : les symptômes qui
touchent la motricité volontaire et les fonctions sensorielles. Symptômes
pseudo-neurologique.
o
Critère B : causes vagues. On
estime que des facteurs physiques sont associés aux symptômes parce que la
survenue/aggravation du symptôme est précédé par des confusions, par d’autres
facteurs de stress.
o
Critère C : ce trouble n’est pas
produit de manière intentionnelle ou feint.
o
Critère D : on élimine l’effet d’une
substance/maladie organique. On exclu aussi le fait que le symptôme ne peut
être assimilé à un comportement ou une situation culturellement déterminée.
o
Critère E : le symptôme provoque une
souffrance ou une altération du fonctionnement social/professionnel OU il
justifie une évaluation médicale.
On pose se diagnostique à partir du moment ou on aura
éliminé le trouble somatisation voir tout autres troubles mentales.
-
Le trouble douloureux :
o
Critère A : symptôme douloureux
suffisamment forte pour que la personne s’en plaigne et que le médecin demande
un examen clinique.
o
Critère B : produit une souffrance
psychique ou bien une altération du fonctionnement.
o
Critère C : le même que le critère B
de trouble de conversion.
o
Critère D : vécu subjectif de
douleur, on exclu le fait que les symptômes soient intentionnels.
o
o
Critère E : critère de diagnostique
différentielle => on exclu le trouble de l’humeur, tout autre troubles
anxieux, et tous les diagnostiques de trouble psychotiques.
Le fait de poser un diagnostique provoque une non
reconnaissance implicite de la souffrance de la personne.
Il semblerait que ce type de trouble est plus fréquent chez
des personnes ayant vécu des évènement traumatiques et des expériences
d’agression physiques.
§
troubles
dissociatifs : symptômes qui touchent la conscience.
-
L’amnésie dissociative :
o
Critère A : le sujet ne parvient pas
à évoquer des souvenirs personnels importants. Ses souvenirs sont liés à un
traumatisme ou à une période stressante et son incapacité de ses souvenirs est
trop importante pour parler de mauvaise mémoire.
o
Critère B : critère de diagnostique
différentiel, on exclu les autres troubles dissociatif, l’état de stress
post-traumatique, état de stress aigue, le trouble somatisation et les effets
d’une substance ou maladie organique.
o
Critère C : souffrance ou altération
du fonctionnement du à l’amnésie.
-
La fugue dissociative : Ce
diagnostique est très particulier mais moins rare que la personnalité multiple.
o
Critère A : la perturbation
principale est un départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail
habituel accompagné d’une incapacité à se souvenir de son passé.
o
Critère B : confusion de
l’identité ou adoption d’une nouvelle identité avec de nouvelles
caractéristiques.
o
Critère C : on exclu le trouble
épileptique, affections médicales et les effets d’une substance.
o
Critère D : souffrance et /ou
altération du fonctionnement.
-
Le trouble de dépersonnalisation :
o
Critère A : une expérience
prolongées ou récurrente d’un sentiment de détachement et d’une impression d’être
devenu un observateur extérieur de son propre fonctionnement mentale ou de son
propre corps.
o
Critère B : pendant cette
expérience, la personne conserve l’appréciation de la réalité, elle n’est pas
dans un délire. Son sens de la réalité est intact.
o
Critère C : provoque une souffrance
ou une altération du fonctionnement.
o
Critère D : on exclu un autre
trouble comme la schizophrénie ou le trouble panique, on exclu aussi l’effet
d’une substance et d’une affection organique.
§
les troubles psychosexuels (dans le DSM).
Chap. 4 :
Les troubles de la personnalité
En psychanalyse
la névrose était conçue comme forme de trouble de la personnalité Freudienne qui avait définit l’une de ces
théories autour des différents stades psychosexuels, qu’il a conceptualisé.
Pour lui, chaque stade psychosexuel correspond à une amorce de la personnalité.
Si une personne est « fixée » à un stade : développement de
certains traits de personnalité (tout se forme au moment du stade oral).
Dans le DSM 4, on
dénombre 10 troubles de la personnalité. Depuis le DSM 3, il consiste existe
une distinction entres les affections cliniques (les troubles pathologiques) et
les troubles de la personnalité (axe 2). Ils n’ont plus le même statut.
En théorie, les
troubles de la personnalité ne constituent pas un trouble mental. Ils désignent
une modalité d’être au monde. Les troubles de la personnalité sont très
critiqués : l’équipe du DSM 5 doivent le redéfinir.
Dans le DSM, il y
a une distinction de 10 troubles de la personnalité, divisés eux-mêmes en 3
grandes catégories :
-
Groupe
A : Ce sont les excentriques et les personnalités bizarres.
-
Groupe
B : individus théâtraux, émotifs et changeants (personnalité antisociale,
borderline, hydriomique, narcissique)
-
Groupe
C : ce sont les anxieux et les craintifs.
Définition du trouble de la personnalité :
Le trouble de la
personnalité est :
·
Une modalité durable de l’expérience vécue et
des conduites qui dévient notablement de ce qui est attendue dans la culture de
l’individu.
·
Cette
expérience est manifeste dans au moins 2 des domaines suivants : la
cognition, l’affectivité, le fonctionnement interpersonnel, le contrôle des
impulsions.
·
Ces
modalités sont rigides et envahissantes qui entrainent souffrances ou
altération de l’état :
o
Emotionnel
o
Social
o
Familial
·
Le
trouble de la personnalité s’observe dès l’adolescence ou au début de l’âge
adulte.
N.B. : les hôpitaux sont remplies de
personnaltié borderline et les prisons de personnalités antisociales… alors
que, en théorie toujours, ce ne sont pas des troubles mentaux.
Nous étudierons
deux grands troubles de la personnalité :
-
La
personnalité borderline
-
La
personnalité antisociale
1) La personnalité antisociale
Dans la
description actuelle, la personnalité antisociale a comme caractéristiques
marquantes le mépris et la transgression
des droits d’autrui. Elle recouvre les anciens troubles : psychopathie et
sociopathie. De plus, il s’agit du seul trouble où l’on vérifie l’historique du
patient (les manifestations avant 15ans).
Les troubles de
la personnalité sont très critiqués. Dans le DSM 5 ils ont pris la décision de
repenser à cette notion de trouble de la personnalité pour en faire quelque
chose de plus cohérent.
Le DSM distingue 10 types de personnalité pathologiques qui sont classés en 3 grands groupes mais ces derniers sont faits en fonction de la ressemblance.
Le DSM distingue 10 types de personnalité pathologiques qui sont classés en 3 grands groupes mais ces derniers sont faits en fonction de la ressemblance.
o
Critère A : Requiert obligatoirement 3
manifestations sur 7.
-
Incapacité
de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux,
comme l’indiquent les comportements répétés entrainant de possibles (ou
avérées) arrestations.
-
Tendance
à tromper autrui par profit ou par plaisir, indiqué par des mensonges répétés,
l’utilisation de pseydonymes, d’escroqueries.
-
Impulsivité
ou incapacité à planifier à l’avance
-
L’irritabilité
ou récidivité, indique par la répétition de bagarres ou altercations.
-
Mépris
inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui.
-
Irresponsabilité
persistante, indiqué par l’incapacité de garder un emploi ou d’honorer des
obligations financières
-
Absence
de remords, indiqués par le fait d’être indifférent ou de se justifier après
avoir blessé, voler ou maltraiter quelqu’un.
o
Critère B : l’âge. L’individu doit avoir l’âge
légal de 18ans pour être déterminé antisocial.
o
Critère C : présent dans le DSM 4.
Les antécédents
vont être vérifié si avant ses 15ans, un troubles de conduites a été consigné,
définit par les 4 critères suivants :
-
Agression
de personne ou animaux
-
Destruction
de biens matériels
-
Fraude
ou vol
-
Violations
graves de règles établies
-
o
Critère D : si ces comportements surviennent
lors d’une schizophrénie ou d’épisode maniaque, exclusion du trouble de la
personnalité.
N.B. : le groupe de travail du DSM 5
veut annuler le critère C et modifier le critère B.
Le traitement est
difficile car on ne reconnait pas le problème. Il peut être mis en place en
parallèle d’un travail imposé par une sanction pénale. Quand des traits de la
personnalité borderline, le traitement peut avoir lieu et a des chances
d’aboutir.
2) La personnalité borderline
Selon la CIM-10,
il s’agit d’une personnalité de type instable. Le nouveau nom proposé serait
« trouble de la régulation émotionnelle ».
Il y a un débat
également autour de la traduction française, qui n’est pas assez précise et
stigmatise les patients.
La personnalité
borderline désigne l’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de
soi, des affects accompagnés d’une instabilité/impulsivité marquée.
o
Critère A : Il existe 9 manifestations pour
déterminer la personnalité borderline. Il en faut un minimum de 5 pour être
déclaré :
-
Efforts
effrénés pour éviter l’abandon (réels ou imaginaires), mise en place de
comportements adaptés
-
Mode
de relations interpersonnelles instables intenses, caractérisé par l’alternance
entre des positions extrêmes (idéalisation excessive, dévalorisation extrême de
l’autre).
-
Perturbation
de l’identité (instabilité marquée et persistante de l’image de soi)
-
Impulsivité
dans au moins 2 domaines potentiellement dommageables pour le sujet
(dépense, sexualité, crises de boulimie,
conduite automobile dangereuse, gestes, menaces suicidaires, automutilation…)
-
Instabilité
affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie à la fois, ou
autre chose), humeur instable
-
Sentiment
chronique de vide.
o
Critère B : Avoir plus de 18ans.
Chap.
5 : Les troubles du comportement alimentaire
On parle ici essentiellement de 2 diagnostiques :
-
L’anorexie mentale
-
La boulimie
1. L’anorexie
mentale :
En latin, anorexia nervosa, car l’anorexie est aussi
organique puisqu’il y a un arrêt de l’alimentation et c’est aussi un symptôme
qui peut survenir dans différentes pathologies mentales (ex : la
dépression). Maladie établit à partir des années 40.
Mais là on parle d’un trouble spécifique où le fait de
réduire sa consommation alimentaire est le symptôme principal. La personne est
focalisée sur son poids en permanence, au gramme près.
·
Critère
A : Refus de maintenir un
poids égale ou supérieur au poids minimum normale (beaucoup plus fréquent
chez les femmes, débute à l’adolescence entre 12 et 16ans à
début précoce).
La
personne considère que le poids minimum normal est trop important, elle vise un
poids inférieur.
N.B. : l’anorexie commence très tôt, le poids normal
n’est jamais atteint (-15%). A -25% du poids normal, on commence à soupçonner
une anorexie mentale. On trouve une certaine intentionnalité de maintenir un
poids en dessous de la normal. Le plus fréquemment, l’anorexie mentale commence
par un régime. C’est la sensation de maitrise de soi qui entraine une chute
plus importante dans l’anorexie.
·
Critère
B : Peur intense de prendre
du poids même avec un poids anormalement bas. Ce refus est lié à cette
peur. La définition d’être grosse est très personnelle.
·
Critère
C :
o
La forme
et le poids du corps sont perçus de façon anormale. La personne a une
mauvaise perception de son corps malgré le fait qu’elle soit maigre.
o
Le jugement porté sur soi-même est indument
influencé par la forme et le poids du corps.
·
Critère
D : pour les jeunes filles, l’aménorrhée
(= disparition des règles) est un symptôme de l’anorexie mentale. On
constate qu’il y a une aménorrhée quand il y a une absence de règles durant
3cycles consécutifs, mis à part le fait d’une grossesse. Chez les hommes, c’est
le dysfonctionnement ou la disparition de la libido et l’impuissance sexuelle
qui sont des symptômes de l’anorexie mentale.
On trouve 2 grands types cliniques d’anorexie mentale :
-
L’anorexie
mentale de type restrictif :
la personne restreint sa consommation
de nourriture. Elle ingère très peu d’aliment.
-
L’anorexie
mentale du type boulimique : on la diagnostique dans 80% des cas. La personne a un comportement
d’ingestion de nourriture (crise boulimique) avant de mettre en place des
comportements compensatoires pour maintenir un faible poids comme induire un
vomissement, la prise de laxatif ou de diurétique, une activité physique et
sportive intense.
C’est une pathologie qui est potentiellement grave. On
évalue le taux de mortalité entre 5 et 10% des cas. Les causes de la mort sont
diverses, l’organisme se détraque.
Le vécu est très variable selon les cas, l’anorexie dépend
de ce qui peut changer la vie de la personne à tomber dedans, un évènement
destabilisant à potentielle dépressif pouvant poussé la personne à tomber dans
l’anorexie. Parfois, il peut y avoir un retour à l’état initial comme il peut y
avoir des périodes de rechutes dans l’anorexie.
On trouve cette pathologie principalement dans les pays à
cultures occidentales, industrialisées, dans un certain environnement
économico-culturel.
2. La boulimie
C’est une pathologie relativement récente dans sa
description et leur inclusion dans la maladie mentale. Il a été établi à partir
du DSM 3.
·
Critère
A : épisode récurrent
d’hyperphagie incontrôlée => prise alimentaire d’une quantité de
nourriture largement supérieur à celle de la plupart des personnes qui
mangeraient dans le même temps et les mêmes circonstances. Elle est accompagnée
d’une impression de ne pas avoir le contrôle de quantités ingérées ou d’avoir
la possibilité de s’arrêter sur nu temps relativement bref.
·
Critère B : le sujet va
mettre en œuvre des comportements
compensatoires de façon à éviter la prise de poids (vomissement, faire du
sport…). La personne n’est pas forcément en surpoids et n’a pas forcément un
poids supérieur à la normale.
·
Critère
C : on parle de diagnostique à partir du moment où il ya une
moyenne de 2 crises par semaines pendant
3 mois.
·
Critère
D : le jugement porté sur soi-même est très influencé par
la forme et le poids du corps. Il y a une préoccupation
très présente de l’image corporelle.
·
Critère
E : ce trouble n’intervient
pas lors d’une anorexie mentale.
Le trouble alimentaire donne lieu à des discussions sur les
différentes cultures. L’anorexie mentale et la boulimie sont inclues dans le
DSM 4 comme troubles pathologiques pouvant toucher n’importe qui.
« Syndromes liés à une culture
donnée »
Annexe i du DSM :
Il s’agit d’une liste de 25 items donnés dans une langue
autre que l’anglais et qui désignent des syndromes que l’on trouve dans une
culture particulière. Cette liste n’apparait que dans le DSM 4. Ce groupe de
travail était chargé de faire des recommandations dans le domaine de la
psychiatrie.
Résultats :
-
Formulation du DSM 4 (tenir compte de la culture
de la personne)
-
Mentionner le syndrome lié à une culture
précise (certaines pathologies ne sont
signalées que dans certaines régions et certaines cultures). On trouve 250
pathologies mais on n’en retient que 25 à celles qui sont les plus susceptibles d’apparaitre,
les plus courantes et les plus impressionnantes.
Ce concept a été inventé par une psychiatre japonais.
Définition du DSM 4 : « Ces schémas sont
considérés par les autochtones comme des maladies ou au moins des infections la
plupart du temps[…] sont limités à des zones de cultures qui correspondent à
des catégories de diagnostiques locales, traditionnelles qui correspondent de
façon cohérente à certains observations et expériences répétitives stéréotypés
et perturbantes.
La dernière pathologie de la liste des 25 est la
« Zar ». le Zar est une possession d’un individu par des esprits. Les
possédé par des esprits peuvent subir des épisodes dissociatifs qui peuvent se
manifester par des cris, des rires, des pleurs, se cogner la tête contre les
murs…Les personnes peuvent être apathiques, repliées sur elle-même, refuse de
se nourrir, de faire des tâches quotidiennes, ou peuvent développer à long
terme une relation avec l’esprit possesseurs. Le calment (où se développe la
maladie), un tel comportement n’est pas considéré comme pathologique. Le Zar
parle à la fois des esprits, de leur possessions et de l’aboutissement avec la
relation possédé-esprit.
NB. : Ces syndromes ne correspondent pas à la
psychiatrie occidentale, ils ne trouvent pas de place dans le DSM. Pour les
psychiatres/psychologues occidentaux, ils reflètent de nouvelles façons d'être
malades et de nouvelles méthodes pour soigner.
Les trois
syndromes suivants ont pour origine la culture malaisienne mais peuvent
également avoir lieu dans d'autres parties de cette région du mon (Malaisie,
Thaïlande, etc.).
·
Amok :
Il s'agit d'une
'course à la mort' et concerne principalement les hommes malais. Suite à une
insulte ou à un manque de respect, le syndrome se développe et se scinde en deux
parties : dans un premier temps, l'individu atteint de Amok entre dans une
phase de grand calme, une période d'abattement : ressemblant presque à la
dépression, ces derniers sont abattus et gardent une position figée. Mais,
petit plus, l'individu fixe un 'keris' (ou kris ou kriss), un poignard ou sabre
malais (formant plusieurs courbes et se terminant par une pointe) d'origine
militaire, lors de cette phase de grand calme.
Puis, dans un
deuxième temps, le malais est pris d'une 'folie meurtrière' : à l'aide du
Keris, il tue tout ce qui se trouve sur son chemin (animaux, hommes...) pour
retrouver son honneur bafoué. La seule façon de l'arrêter est simplement la
mort. Il peut arriver que l'individu en crise d'Amok réchappe de cette mise à
mort. Si tel est le cas, la crise de folie meurtrière est suivie par une
amnésie complète des faits (folie, meurtres commis).
Nous pourrions
comparer le Amok par un épisode dissociatif du DSM.
·
Latah :
Il s'agit d'un
phénomène de contagion psychique et concerne une majorité de femmes. C'est une
réaction mimétique provoquée par une grande surprise ou une intense frayeur. Ce
syndrome de Latah est caractérisé par des écholalies et des échopraxie.
Exemple : « C'est
l'histoire d'une vieille femme malaise qui rencontre un tigre sauvage. Prise de
peur, elle a une crise de Latah et imite le tigre (rugissements, comportement
animal). Le spectateur de la scène note également que le tigre, pris de peur
par la réaction de la femme, s'est enfui. »
La crise de Latah
peut également s'accompagner d'un comportement violent, où la femme ne peut
s'empêcher de proférer des propos orduriers (cf. Gilles de la Tourette) Ce
syndrome dure uniquement le temps de la frayeur.
·
Koro :
Ce syndrome
concerne aussi bien les hommes que les femmes. Il est caractérisé par une
angoisse envahissante accompagnée par des hallucinations somésthésiques
(hallucinations concernant le corps) particulières : en effet, celles-ci
ont pour seul 'sujet' les organes génitaux !
·
l'homme a l'impression que son pénis
« s'invagine ».
·
la femme ressent également une
invagination de son vagin/utérus', plus profonde encore qu'ils ne le sont déjà,
mais cela concerne également les seins de l'individu féminin.
Ces hallucinations
déclenchent de violentes douleurs et l'impression d'une mort imminente.
Le koro survient
en crise chronique et peut déclencher des 'épidémies'. Dans le DSM, le trouble
psychotique bref ou la crise de panique peut s'apparenter à ce syndrome. Mais
il ne peut être catégorisé en tant que tel !
Le syndrome qui
suit est typique de l'Amérique Latine.
·
Susto :
Tout comme le
Zar, on ne peut parler du Susto sans invoquer la guérison qui s'accompagne de
ce syndrome. Lié à la frayeur, la plupart des sociétés traditionnelles
indiennes d'Amérique Latine possèdent des systèmes spécifiques de guérison pour
ce syndrome qui trouve naissance suite à un événement effrayant. Le susto
provoque le départ de l'âme hors du corps, ce qui cause malheur et maladie pour
le sujet privé d'âme.
Quand on parle de
Susto, il s'agit déjà d'une explication : peut-être s'agit-il d'une
dépression, une suite de malheurs dans la vie de la personne qui surviennent
après le fameux moment effrayant. Le susto a pour symptomes des problèmes
relationnels mais aussi des douleurs physiques : douleurs gastriques, maux
de têtes... Le susto possède différents tableaux cliniques : tout dépend
de l'individu qui le subit. On peut craindre la mort de l'individu dans
certains cas.
Dans la culture
indienne latine, ce serait la Terre même (considérée comme une déesse) qui
aurait profité de la vulnérabilité de l'individu (la êur) pour voler son âme.
Les guérisons
rituelles se concentrent sur le rappel de l'âme dans le corps, via des drogues
que le guérisseur ingère (pour l'exemple, en occident, pour pratiquer ce genre
de rituels, ce serait le praticien (psychologue ou psychiatre) qui devrait
prendre les neuroleptiques du patient pour le soigner...).
Dans le DSM, le
Susto pourrait s'apparenter aux tableaux cliniques du syndrome de la
dépression, du stress post-traumatique ou des troubles somatoformes (symptômes
physiques) mais cela renvoi uniquement à la cause 'perte d'âme'.
George Devereux a
dit de ces différents syndromes : « Il s'agit d'une manière
culturellement codée d'être malade... »
EXEMPLES
DE L'EXERCICE ATTENDU POUR LA SECONDE PARTIE DU PARTIEL, voir plus tôt dans le cours la méthodologie complète pour le
diagnostic de cas.
Rappel : ne pas confondre les symptômes actuels des antécédents ! De
plus, il faut justifier les symptômes relevés en citant le texte.
OBSERVATION N°1 : Mme M.
2
hypothèses attendues :
1. Episode Depressif Majeur
(et/ou chronique) :
·
ralentissement psychomoteur ;
·
insomnie ;
·
humeur dépressive ;
·
sentiment d'abandon ;
·
perte d'appétit ;
·
perte d'intérêt et de plaisir ;
·
idées suicidaires ? (pas assez
explicites et le faire remarquer dans la discussion)
2.
Etat de stress post traumatique.
·
événement traumatique ayant déjà eu
lieu (accident domestique) ;
·
émoussement émotionnel ;
·
voir quelques signes de l'EDM ;
·
mais il n'y a pas de reviviscences
traumatiques, néanmoins.
Il peut également
s'agir d'un trouble bipolaire.
OBSERVATION N°2 : Mr T.
2
hypothèses attendues.
1. Troubles Obsessionnels
Compulsifs.
·
obsessions nombreuses ;
·
craintes de provoquer une catastrophe
par inadvertance ;
·
rapports gênés autour de
l'hygiène ;
·
compulsion (vérification des
ampoules) ;
·
mise en place d'une action compulsive
liée à l'hygiène corporelle (ne pas manger ni boire) ;
·
calculs mentaux compliqués ;
2. Schizophrénie.
·
« l'autre moi »
·
l'obsession du doute ;
·
la voix qui commente ses moindres
faits et gestes ;
·
idées délirantes ?;
·
voir quelques symptômes du TOC.
RAPPEL
COURS : L'épisode mixte concentre tous les signes
de l'EDM et de l'épisode maniaque, EN MEME TEMPS.
METHODOLOGIE A SUIVRE POUR
UNE ANALYSE :
Etape 1 : établir un relevé des
signes cliniques
Établissement des signes cliniques du sujet en commençant
d’abord par donner le sexe et l’âge du sujet et en faisant une liste. Cette
liste doit être séparée en 2 niveaux :
-
Les signes cliniques/symptômes actuels
-
Les antécédents que le sujet a pu présenter dans
le passé.
En présence d’idées délirantes, on cherche à connaitre le
mécanisme en jeu, le ou les thèmes dominants, la structure du délire, observé
et préciser le degré d’adhésion du sujet à l’idée délirante.
Etape 2 : rendre compte des
antécédents et faire une ou plusieurs hypothèses diagnostiques.
Etape 3 : Discussion diagnostique
Explications des arguments qui nous permettrai de confirmer
l’hypothèse diagnostique ou de l’écarter des autres ou de préciser les
informations complémentaires nécessaire pour comprendre.
Expliquer ce qui nous permet de confirmer cette hypothèse ou
ce qui nous permet d’en choisir une autre.
